案例分析題9
  背景材料
  【事故經過】
    某年夏末秋初，某電化廠液氯工段發生液氯鋼瓶爆炸。該工段414平方米廠房全部摧毀，相鄰的冷凍廠廠房部分倒塌，兩個廠房內設備、管線全部損毀，并造成附近辦公樓及廠區周圍280余間民房不同程度損壞。液氯工段當班的8名工人當場死亡。更為嚴重的是爆炸后氯氣擴散7公里，由于電化廠設在市區，與周圍居民區距離較近，事故共導致千余人氯氣中毒，數十人死亡。直接經濟損失達63萬元(時值)。 
    最初爆炸的一只液氯鋼瓶是由用戶送到電化廠來充裝液氯的。由于該用戶在生產設備與液氯鋼瓶連接管路上沒有安裝逆止閥、緩沖罐或其他防倒罐裝置，致使氯化石蠟倒灌人液氯鋼瓶中，這屬于違章行為。而且存送來此鋼瓶時也未向充裝單位聲明情況，留下重大事故隱患。 
    負責充裝鋼瓶的電化廠液氯工段工人違章操作，在充裝液氯前沒有按照操作規程對欲充裝的鋼瓶進行檢查和清理，就進行液氯充裝。充裝時，鋼瓶內的氯化石蠟和液氯發生化學反應，溫度、壓力升高，致使鋼瓶發生爆炸，并導致周圍相繼鋼瓶爆炸，造成嚴重后果，影響惡劣。 
    經調查：雙方工人均未經特種作業人員培訓和考核。當地政府和化工廠均沒有書故應急救援預案或措施。
    問  題
    1．試根據上述材料，分析該起書故的直接原因和間接原因。
    2．根據《安全生產法》，試提出處理建議。
    3．試提出防范此類事故發生的措施。
    參考答案
    1．該起事故的直接原因是： 
    (1)用戶方違章在液氯鋼瓶內混入氯化石蠟，且未向充裝方說明此情況，形成事故隱患； 
    (2)充裝方工人違章操作，在充裝前未按規定檢查和清理，就進行充裝作業。 
    該起事故的間接原因是： 
    (1)用戶方的生產設施存在缺陷(缺少必要的防倒灌設施)； 
    (2)壓力容器灌裝工屬于特種作業人員，應經培訓和考核，持證上崗。用戶方和充
裝方的工人都屬違章操作，也未經特種作業人員培訓和考核。說明雙方單位安全管理和教育培訓不足； 
    (3)無論何種原因，化工廠建在居民區都是不符合有關安全規定要求的。政府和廠方也沒有應急救援預案或措施。 
    2．提出的處理建議如下： 
    化工廠為化學危險品生產單位。根據《安全生產法》第八十、八十二、八十五條，追究該廠主要負責人的法律責任；追究該廠相關負責人、管理人員及其他從業人員的法律責任；
    3．為防止此類事故發生的防范措施
    (1)安全生產監督管理部門應按照有關法律、法規，對化工廠的安全生產情況進行有效監督檢查；
    (2)按照有關規定要求，加強化工廠安全管理，包括建立及健全安全生產責任制及其他必要的安全規章制度、安全操作規程等，并教育、督促所有從業人員嚴格執行；
    (3)雙方單位應當對有缺陷的生產設施進行整改，消除這一事故隱患；
    (4)按照有關規定要求，加強主要負責人、特種作業人員及所有從業人員的安全教育培訓。