第五節 咯血
一、咯血的概念
咯血是指喉部以下的呼吸器官出血，經咳嗽動作從口腔排出。咯血可僅為痰中帶血，亦可咯純血。
二、咯血的病因、發生機制與臨床表現
(一)病因
1．支氣管疾病常見有支氣管擴張、支氣管肺癌、支氣管內膜結核和慢性支氣管炎。
2．肺部疾病常見有肺結核、肺癌、肺炎、肺膿腫、肺淤血、肺梗死、肺吸蟲及肺動靜脈瘺等。肺結核是我國最常見的咯血原因。
3．心血管疾病咯血多為肺淤血、肺動脈高壓的表現特征，最常見原因為風濕性心臟病二尖瓣狹窄，其次，高血壓性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病以及某些先天性心臟病，如房間隔缺損、動脈導管未閉等，都可因并發肺高雎、肺淤血而咯血。
4．其他 尚可見于某些血液病，如白血病、血小板減少性紫癜、血友病等；急性傳染病，如肺出血性鉤端螺旋體病、流行性出血熱等；風濕病，如結節性多動脈炎、系統性紅斑狼瘡等；其他尚有尿毒癥、子宮內膜異位癥等均可引起咯血。
(二)機制
各種炎癥引起的咯血，其發生機制主要是由于炎癥損傷支氣管黏膜或病變處毛細血管，使其通透性增高或黏膜下血管破裂所致。結核及腫瘤，還叮因直接侵蝕小血管，使其破裂出血。心源性咯血則是由于肺淤血致肺泡壁或支氣管內膜毛細血管破裂所致，如支氣管黏膜下層支氣管靜脈曲張破裂，可導致大咯血。
(三)臨床表現
除原發性疾病的臨床表現外，咯血的臨床特點如下：
1．年齡 青壯年咯血多見于肺結核、支氣管擴張、風濕性心臟病二尖瓣狹窄等。40歲以上有長期大量吸煙史(紙煙20支/日×20年以上)者，要高度警惕支氣管肺癌。
2．咯血量 每日咯血量在100毫升以內為小量，在100～500毫升為中等量，在500毫升以上(或一次咯300～500毫升)為大量。大量咯血主要見于肺結核空洞、支氣管擴張和慢性肺膿腫，支氣管肺癌咯血主要表現為持續或間斷痰中帶血，少有大咯血。慢性支氣管炎咳嗽劇烈時，可偶有血性痰。
3．全身情況 長時間咯血全身情況差、體重減輕者，多見于肺結核、原發性支氣管肺癌。反復咯血而全身情況良好者，見于支氣管擴張、肺囊腫。
三、咯血的伴隨癥狀
(一)咯血伴發熱
見于肺結核、肺炎、肺膿腫等。
(二)咯血伴胸痛
見于大葉性肺炎、肺結核、支氣管肺癌等。
(三)咯血伴嗆咳
見于支氣管肺癌、支原體肺炎等。
(四)咯血伴膿痰
見于肺膿腫、支氣管擴張、慢性纖維空洞型肺結核合并感染等。
(五)咯血伴皮膚粘膜出血應考慮血液病、流行性出血熱等。
(六)咯血伴黃疸
需注意鉤端螺旋體病、大葉性肺炎、肺梗死等。
四、咯血與嘔血的鑒別
