一、事故經過

　　1995年6月17日上午8時40分，四川某廠空氣壓縮機值班員何某接分廠調度員指令：啟動4＃機組；停運1＃機組或5＃機組中的一組。何某到電氣值班室，與電氣值班員王某(副班長)和吳某商定：啟動4＃機組后停運1＃或5＃中的一組。王某就隨何某去現場操作，吳某留守監盤。9時，4＃機組被現場啟動，然后5＃機組現場停運。這時，配電室發出油開關跳閘的聲音。

　　電氣值班室的吳某判斷5＃機組已經停運，于是，獨自去高壓配電室打算拉開5＃油開關上方的隔離刀閘。但是，她錯誤地拉開了正在運行的1＃機組的隔離刀閘，“嘭”的一聲巨響，隔離刀閘處弧光短路，使得314線路全線停電。

　　二、原因分析

　　造成這起誤操作事故的原因首先是違反“監護制”。電氣值班室的吳某在無人批準的情況下，擅自離開監盤崗位，違反“一人操作、一人監護”的規定，獨自一人去高壓配電室操作，沒有看清楚動力柜編號，沒有查看動力柜現場指示信號，也沒有按照規程進行檢查，就錯誤地拉開了正在運行的1＃機組的隔離刀閘，是事故的直接原因。

　　間接原因是副班長王某的組織工作有疏漏。

　　1．商定“啟動4＃機組后停運1＃或5＃中的一組”，其實沒有定。應該明確，到底是1＃還是5＃，使得在場人員都心中有數。

　　2．負責人王某離開監盤崗位去現場，沒有把吳某的工作職責作出明確交代，在現場操作后又沒有及時通知吳某，負有領導責任。

　　3．事故發生是平時管理不嚴、勞動紀律松弛、執行安全操作規程不嚴格、值班人員素質差等原因的必然結果。