5月18日，110kV園嶺變電站按計(jì)劃進(jìn)行#2主變本體，102開關(guān)、CT，502開關(guān)、CT以及10kVⅡ、Ⅲ乙段母線設(shè)備停電預(yù)試和保護(hù)定檢工作。18時(shí)02分，#2主變本體，102開關(guān)、CT，502開關(guān)、CT以及10kVⅡ、Ⅲ乙段母線設(shè)備停電預(yù)試和保護(hù)定檢工作結(jié)束。18時(shí)15分調(diào)度指令“將#2主變由檢修狀態(tài)轉(zhuǎn)運(yùn)行狀態(tài)，10kVⅡ、Ⅲ乙段母線由檢修狀態(tài)轉(zhuǎn)運(yùn)行狀態(tài)”。為了縮短復(fù)電操作時(shí)間，巡檢中心站站長(zhǎng)莫某安排復(fù)電操作分兩組同時(shí)進(jìn)行，一組負(fù)責(zé)“10kVⅡ、Ⅲ乙段母線由檢修狀態(tài)轉(zhuǎn)為運(yùn)行狀態(tài)”的操作，另一組負(fù)責(zé)“#2主變由檢修狀態(tài)轉(zhuǎn)為運(yùn)行狀態(tài)”的操作。18時(shí)17分，由巡檢員刁某和梁某負(fù)責(zé)10kVⅡ、Ⅲ乙段母線由檢修狀態(tài)轉(zhuǎn)運(yùn)行狀態(tài)的操作（10kV#2變低502開關(guān)的操作由該組負(fù)責(zé)）； 18時(shí)20分，由巡檢員鐘某（監(jiān)護(hù)人）和盧某（操作人）負(fù)責(zé)#2主變由檢修狀態(tài)轉(zhuǎn)運(yùn)行狀態(tài)的操作（拉開10kV#2變低主變側(cè)502T0接地刀閘的操作由該組負(fù)責(zé)）。

18時(shí)41分，當(dāng)鐘某、盧某進(jìn)入10千伏高壓室準(zhǔn)備操作拉開#2主變變低側(cè)502T0接地刀閘時(shí)，站長(zhǎng)莫某叫他們將接地車推離高壓室通道，兩人完成站長(zhǎng)交待的工作后，返回操作地點(diǎn)時(shí)未認(rèn)真確認(rèn)該項(xiàng)操作是否已執(zhí)行和檢查設(shè)備狀態(tài)，便在“拉開＃2主變變低側(cè)502T0接地刀閘，檢查確已拉開”操作項(xiàng)上打“√”，并記錄了執(zhí)行時(shí)間。然后繼續(xù)往下操作，19時(shí)02分，當(dāng)操作至合上#2主變變高102開關(guān)時(shí)，開關(guān)綠燈閃光，并伴有音響信號(hào)，“掉牌未復(fù)歸”光字牌亮。對(duì)主變保護(hù)屏的檢查，發(fā)現(xiàn)#2主變差動(dòng)保護(hù)動(dòng)作掉牌，變高102開關(guān)跳閘；對(duì)主變本體，GIS開關(guān)等設(shè)備的檢查均未發(fā)現(xiàn)異常；19時(shí)31分，在對(duì)變低502開關(guān)進(jìn)行檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)#2主變變低側(cè)502T0接地刀閘在合閘位置。

經(jīng)地調(diào)同意將#2主變轉(zhuǎn)檢修狀態(tài)，對(duì)#2主變進(jìn)行繞組變形試驗(yàn)、油色譜分析、繞組絕緣測(cè)試等試驗(yàn)，各項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)果符合要求，于23時(shí)00分恢復(fù)#2主變運(yùn)行。

二、事故原因分析及暴露問題

1、操作人員安全意識(shí)淡薄，在未拉開#2主變變低側(cè)502T0接地刀閘，且未經(jīng)過檢查，就作了已操作的打“√” 記號(hào)和記錄虛擬的執(zhí)行時(shí)間后離開操作地點(diǎn)。在繼續(xù)進(jìn)行該操作任務(wù)的后續(xù)操作中，造成實(shí)際操作漏項(xiàng)，是造成這次事故的主要原因。

2、在操作過程中，巡檢中心站站長(zhǎng)違反原廣東省電力工業(yè)局的“兩票”實(shí)施細(xì)則，安排操作人員進(jìn)行與本操作任務(wù)無(wú)關(guān)的工作，造成操作間斷，導(dǎo)致操作人員精神分散，出現(xiàn)操作漏項(xiàng)。

3、由于操作時(shí)間緊而分開兩組操作人員同時(shí)進(jìn)行有邏輯關(guān)系的倒閘操作，僅考慮了在#2主變復(fù)電時(shí)不會(huì)危及10千伏 Ⅱ、Ⅲ乙段母線操作人員的安全措施（沒有將變低502小車開關(guān)推入開關(guān)柜，使兩個(gè)操作界面之間有明顯的斷開點(diǎn)），但忽略了502開關(guān)與502T0接地刀閘之間的閉鎖功能，導(dǎo)致閉鎖裝置沒有發(fā)揮應(yīng)有的閉鎖作用。

三、防范措施

（一）認(rèn)真貫徹執(zhí)行南方電網(wǎng)公司《關(guān)于切實(shí)做好防止電氣誤操作事故工作的通知》（南方電網(wǎng)安監(jiān)[2004]16號(hào)），切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，改進(jìn)作風(fēng)，按照“嚴(yán)、細(xì)、實(shí)”的要求抓好“防誤”工作；提高認(rèn)識(shí)，保證投入，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)全體人員安全生產(chǎn)素質(zhì)教育及技能培訓(xùn)；認(rèn)真落實(shí)《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項(xiàng)重點(diǎn)要求》的有關(guān)內(nèi)容，全面加強(qiáng)“防誤”工作和裝置的管理；把“防誤”工作作為當(dāng)前的安全監(jiān)督重點(diǎn)，加強(qiáng)對(duì)生產(chǎn)一線的安全檢查和指導(dǎo)。

（二）必須嚴(yán)格執(zhí)行《電業(yè)安全工作規(guī)程》和 “兩票”的有關(guān)規(guī)定。

（三）禁止邊操作邊做其他無(wú)關(guān)的工作事項(xiàng)，不許干擾操作人員的正常工作，正確處理好操作過程中的各項(xiàng)工作事項(xiàng)。

（四）在制定停電計(jì)劃時(shí)，應(yīng)考慮值班人員有較充裕的操作時(shí)間；當(dāng)由于操作時(shí)間緊迫而需要進(jìn)行分組同時(shí)操作時(shí)，必須是在同一變電站同時(shí)進(jìn)行沒有邏輯關(guān)系的倒閘操作任務(wù)，并要全面考慮合理安排人員操作并做好統(tǒng)籌和協(xié)調(diào)工作。

（五）操作前必須落實(shí)好相應(yīng)的防范措施，加強(qiáng)危險(xiǎn)點(diǎn)的控制與分析。在操作任務(wù)中，凡是可以不帶電操作刀閘的操作，應(yīng)進(jìn)行不帶電操作，一方面減少因刀閘質(zhì)量問題在操作過程中發(fā)生事故，另一方面，使刀閘與地刀的連鎖發(fā)揮作用，提高“五防裝置”的實(shí)效。