第七節超聲心動圖

　　超聲心動圖是研究心臟各結構的形態、走向、空間關系、活動情況以及血流狀態的檢查方法，必須對心臟的解剖、生理、病理有比較深入的了解，才能得出正確的判斷。
　　臨床常用的檢查包括：切面超聲心動圖、M型超聲心動圖，彩色多普勒、脈沖多普勒及連續多普勒等。
　　超聲心動圖對心血管常見的瓣膜病、心肌病、先天性心臟病及心包積液等有重要的診斷意義，下面分別描述。
　　一、瓣膜病
　　(一)左房室瓣狹窄
　　1.切面超聲心動圖可見左房室瓣前后瓣膜增厚，因瓣膜粘連瓣尖活動幅度減低，瓣口變小，如瓣體病變輕，舒張期前瓣膜呈“穹隆”狀向左心室突，常見于隔膜型狹窄，是實施左房室瓣成形術的指征。如瓣體病變嚴重，增厚、纖維化、鈣化腱索增粗為漏斗型狹窄。左房室瓣后膜與前瓣膜同向運動。血液動力學的作用導致左心房增大。見于晚期肺動脈擴張、右心室增大、右心房擴大。
　　左房室瓣短軸可見左房室瓣前后瓣膜交界處明顯粘連，瓣膜增厚，可直接描記出瓣口面積。正常左房室瓣口面積為4～6cm2，輕度狹窄面積為1.5～2.5cm2，中度狹窄為1.0～1.5cm2，重度狹窄小于1.0cm2。
　　2.M型超聲心動圖左房室瓣波群顯示左心室瓣前瓣膜舒張期呈“城墻樣”改變，后瓣膜為中間位或同向。瓣膜活動曲線增粗、回聲增強。心底波群顯示左心房增大。
　　3.彩色多普勒血流經狹窄的左房室瓣口時變細，形成射流為紅色，色彩明亮，離開瓣尖后為五彩鑲嵌的血流流束。
　　4.連續多普勒可記錄到左房室瓣口的舒張期射流頻譜曲線，E峰下降速度明顯減慢，呈增寬充填。
　　5.診斷要點a.左心房增大。b.左房室瓣增厚，回聲增強，瓣膜活動受限，瓣口明顯減小，舒張期前瓣膜體呈“穹隆”狀。C.彩色多普勒血流顯示舒張期左房室瓣口五彩射流束。連續多普勒顯示左房室瓣口血流速度明顯增快。
　　(二)左房室瓣關閉不全
　　1.切面超聲心動圖可顯示瓣膜、腱索和乳頭肌形態及功能狀態，輕、中度左房室瓣關閉不全時解剖結構改變不明顯，但收縮期兩瓣膜對合欠佳。左房室瓣脫垂時，顯示左房室瓣前瓣膜或后瓣膜收縮期脫入左心房。腱索斷裂時，左心室腔內可見活動的漂帶樣回聲，左房室瓣呈“連枷樣”改變。此外，左心房、左心室增大。
　　2.M型超聲心動圖左房室瓣脫垂時，可見CD段呈“吊床樣”改變。心底波群可見左心房增大。
　　3.彩色多普勒收縮期左房室瓣口至左心房的異常返流流束是診斷左房室瓣返流直接、可靠的依據。返流束為藍色或五彩的血流信號。前葉脫垂時，返流束朝向左心房后方，后葉脫垂時返流束朝向前方。根據返流束面積的比值可評價左房室瓣關閉不全的程度，返流束面積<20%為輕度，20%-40%為中度，>40%為重度。
　　4.脈沖及連續多普勒可記錄到收縮期返流頻譜曲線，呈負向單峰。
　　5.診斷要點a.左心房、左心室增大，室壁運動增強。b.左房室瓣脫垂時可見收縮期瓣膜脫入左心房，CD段呈“吊床樣”改變。嚴重者CD段呈水平狀雙線。C.多普勒檢查于左心房側可測及左房室瓣口的返流信號。
　　(三)主動脈瓣狹窄
　　1.切面超生心動圖主動脈瓣可增厚，回聲增強，瓣膜形態改變，活動幅度小，瓣口面積變小。主動脈左房室瓣呈前后或左右排列開放間距離變小。風濕性心臟病患者瓣膜交界處粘連，瓣口開放受限。早期左心室壁增厚，晚期左心室腔增大。升主動脈可見狹窄后擴張。
　　2.M型超聲心動圖a.主動脈瓣常失去正常六邊形改變，幅度變小，反射增強。b.左心室壁增厚，晚期左心室腔增大。
　　3.彩色多普勒收縮期可見主動脈瓣口的五彩射流束，射入主動脈內。
　　4.脈沖及連續多普勒脈沖多普勒可記錄到瓣下血流流速減低，峰值后移的頻譜曲線。連續多普勒收縮期可記錄到瓣口及瓣上高流速的單峰曲線。根據連續多普勒頻譜曲線可測定主動脈瓣口的跨瓣壓差，從而估測主動脈瓣狹窄的嚴重程度。輕度狹窄瓣口面積小于1.5cm2，但大于1.0cm2。平均壓差小于25mmHg；中狹窄時，面積在0.7～1.0cm2之間，平均壓差在25～50mmHg之間；重度狹窄時瓣口面積小于0.7cm2，平均壓差大于50mmHg。
　　5.診斷要點a.M型和切面超聲心動圖顯示主動脈瓣增厚，瓣口開放幅度減小，左心室壁增厚，升主動脈增寬。b.彩色多普勒顯示收縮期主動脈瓣口為五彩的射流束，脈沖及連續多普勒顯示主動脈瓣口為高流速頻譜曲線。
　　(四)主動脈瓣關閉不全
　　1.切面超聲心動圖可見主動脈瓣增厚，回聲增強，活動受限，風濕性的交界處粘連，老年性的瓣環回聲增強，舒張期瓣膜關閉時可見瓣膜間有裂隙。主動脈瓣脫垂時，舒張期瓣膜超過主動脈瓣連線進入左心室流出道側。左心室增大，室壁運動增強。此外主動脈瓣返流可沖擊左房室瓣前瓣，導致開放受限。
　　2.M型超聲心動圖主動脈瓣關閉時不能合攏，可見關閉線呈雙線。左心室擴大，左心室壁收縮增張。
　　3.彩色多普勒舒張期可見原于主動脈瓣環的紅色為主的返流束。根據返流束的寬度與左心室流出道寬度之比分為：輕度小于25%，中度25%～65%，重度大于65%。
　　4.脈沖及連續多普勒左心室流出道可見舒張期返流頻譜，多持續全舒張期。
　　5.診斷要點a.主動脈瓣增厚，回聲增強，關閉時可見雙線。b.左心室增大，左心室流出道增寬，室壁活動幅度增大。c.彩色多普勒在左心室流出道可及舒張期返流束。脈沖及連續多普勒可見舒張期返流頻譜。
　　二、心肌病
　　(一)擴張型心肌病
　　1.切面超聲心動圖各房室腔增大，以左心房、左心室為主，左心室增大明顯，似球狀。室間隔因左心室擴大而向右心室膨突，左房室瓣向后近左心室后壁，左心室流出道增寬。瓣膜開放幅度均減小，以左房室瓣為主形成大心腔小瓣口的特征性改變。室壁可正?；蜃儽?，室壁運動幅度降低。少數可見左心室附壁血栓。
　　2.M型超聲心動圖左心室內徑增大，左房室瓣開放幅度小，似“鉆石”樣改變。E峰距室間隔的距離增大。室壁運動減弱，但無節段性室壁運動異常。
　　3.彩色多普勒因心功能減退，各瓣口血流速度減慢，心腔內血流暗淡。各瓣膜可見返流流束。
　　4.脈沖及連續多普勒左房室瓣、右房室瓣可見高流速返波頻譜。
　　5.診斷要點a.全心擴大，以左心為主，呈球樣改變。b.各瓣口開放幅度變小，左房室瓣與左心室形成“大心腔小瓣口”的特征。M型顯示左房室瓣呈“鉆石”樣改變，E峰與室間隔距離增大。c.室間隔與室壁活動幅度減低。d.多普勒檢查，各瓣口血流速度減慢，左房室瓣和右房室瓣可見返流信號。
　　(二)肥厚型心肌病
　　1.切面超聲心動圖肥厚型心肌病分梗阻型和非梗阻型，非梗阻型又分均勻肥厚型及心尖肥厚型。梗阻型心肌肥厚主要表現在室間隔，特別是室間隔基底部明顯增厚，造成左心室流出道狹窄。正常左心室流出道為2.0cm，如小與1.5cm即可引起梗阻。心尖肥厚型，室壁肥厚位于左心室心尖部。極少數患者左、右心室壁均增厚。肥厚的心肌回聲呈斑片狀增強。
　　左房室瓣前瓣膜收縮期前向運動(SAM征)，使左心室流出道進一步狹窄，同時引起左房室瓣關閉不全。
　　2.M型超聲心動圖收縮期左房室瓣前瓣膜CD段前向運動形成“駝峰”。室壁增厚，梗阻型左心室流出道狹窄。
　　3.彩色多普勒梗阻型可見收縮期主動脈瓣下明亮的血流流束，嚴重時為五彩血流流束。此外，左房室瓣可見收縮期返流流束。
　　4.脈沖及連續多普勒梗阻型在流出道入口前流速慢，并有峰值后移。通過狹窄的流出道后血流速度明顯增加呈收縮期負向射流頻譜。
　　5.診斷要點a.非梗阻型者，室壁均勻增厚或心尖部增厚，心肌回聲增強呈斑片狀。b.梗阻型者，心肌肥厚以室間隔，特別是基底部為明顯，造成左心室流出道狹窄，左房室瓣前瓣膜SAM征。c.彩色多普勒左心室流出道呈明亮或五彩血流流束，脈沖及連續多普勒在左心室流出道顯示高流速射流頻譜。d.無其他導致心肌肥厚的疾病。
　　三、先天性心臟病
　　(一)房間隔缺損
　　1.切面超聲心動圖房間隔回聲脫失或中斷是診斷房間隔缺損的直接征象。繼發孔型回聲脫失位于房間隔中段；靜脈竇型回聲脫失位于房間隔頂部：原發孔型回聲脫失位于房間隔下段。
　　右心容量負荷過重是房間隔缺損的間接征象。右心房、右心室擴大，右心室流出道增寬，右房室瓣環擴大及室間隔平坦，運動減弱或反常運動等。
　　2.M型超聲心動圖右心室增大，室間隔運動減弱或反常運動。肺動脈瓣曲線a凹消失伴收縮期瓣膜提前關閉呈V或W形。
　　3.彩色多普勒收縮中晚期及舒張早期可見紅色血流從左心房經回聲脫失處人右心房。
　　4.脈沖多普勒缺損處右心房側取樣顯示收縮期、舒張期正向湍流頻譜；肺動脈內血流量增大.流速增快；肺動脈瓣、右房室瓣可有返流頻譜。
　　5.聲學造影靜脈注射造影劑，右心房內充滿造影劑回聲。房間隔缺損時如為左向右分流，缺損口右心房側造影劑被左心房無造影劑的血流沖出負影區。如為肺動脈高壓、右向左分流者，右心房內造影劑經缺損處進入左心房。
　　6.診斷要點a.切面超聲心動圖可顯示房間隔局部回聲脫失。b.多普勒超聲心動圖顯示房水平分流。c.伴有或不伴有右心容量負荷過重的表現。
　　(二)室間隔缺損
　　1.切面超聲心動圖室間隔回聲脫失是診斷室間隔缺損的直接征象。漏斗部缺損位置較高，又分干下型位于肺動脈瓣環下，嵴內型位于主動脈瓣短軸右冠瓣下方。膜部型缺損位于主動脈瓣左冠與右冠之間主動脈根部處。肌部型室缺損位于室間隔肌部。
　　小缺損時左、右心竄不大，較大的缺損左心房、左心室增大，肺動脈高壓時右心室及肺動脈擴張。
　　2.M型超聲心動圖無肺動脈高壓時，左心房、左心室增大。肺動脈高壓時右心室擴大，肺動脈瓣a凹消失、關閉提前。
　　3.彩色多普勒收縮期顯示紅色或五彩血流從左心室經室間隔回聲脫失處進入右心室或有心室流出道。肺動脈高壓時可顯示舒張期藍色血流從右心室進入左心室。
　　4.脈沖及連續多普勒缺損口右心室側可取到收縮期高流速正向射流頻譜。
　　5.診斷要點a.切面超聲心動圖明確顯示室間隔局部回聲脫失。可伴有左、右心室容量負荷過重或肺動脈高壓的表現。b.彩色多普勒娃示收縮期紅色為主的五彩跨隔血流流束，連續多普勒取樣為收縮期正向高流速射流頻譜。
　　(三)動脈導管未閉
　　1.切面超聲心動圖觀察肺動脈分叉與降主動脈交界處有無回聲脫失或管狀回聲，此為動脈導管未閉的商接征象。而左心室容量負荷過重、肺動脈擴張及搏動增強為問接征象。
　　2.彩色多普勒收縮期、舒張期均可見紅色為主的五彩血流從降主動脈經缺損或導管進入肺動脈。3.脈沖多普勒取樣容積置于導管開口肺動脈側，可顯示收縮期、舒張期連續湍流頻譜。肺動脈高壓時，舒張期分流縮短，只顯示收縮期湍流頻譜。
　　4.診斷要點a.切面超聲心動圖顯示未閉動脈導管的直接征象?？砂橛凶笮氖胰萘控摵稍黾?。b.彩色多普勒顯示收縮期、舒張期連續五彩分流流束，肺沖多普勒為雙期正向湍流頻譜。

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