第二節  人身意外傷害保險的保險責任

一、保險責任的內容及特征

1．人身意外傷害保險保險責任的內容

人身意外傷害保險保險責任的基本保障項目：

①意外死亡給付；

②意外殘疾給付。

在實踐中，包括意外醫療費給付；從理論上講，還包括誤工保險給付。但在我國目前的保險實踐中，有關人身意外傷害保險誤工保險的規定很少。

2．人身意外傷害保險保險責任的特征

根據我國《保險法》，人身保險包括人壽保險、意外傷害保險和健康保險三類。

（1）人壽保險的類別

人壽保險包括生存保險、死亡保險、兩全保險三種基本的類別。

①生存保險是以被保險人于保險期滿或達到某一年齡時仍然生存為保險金的給付條件；

②死亡保險是以被保險人在保險期限內死亡為保險金的給付條件；

③兩全保險則無論被保險人在保險期內死亡或保險期滿時生存都可領取保險金。

（2）人身意外傷害保險與死亡保險、兩全保險保險責任的區別

人身意外傷害保險與死亡保險、兩全保險保險雖都包括死亡保險金的給付，但具體保險責任是有區別的。

①人身意外傷害保險的保險責任是被保險人因遭受意外傷害而導致的殘疾或死亡，不負責因疾病所導致的殘疾或死亡；

②死亡保險的保險責任則是被保險人困疾病或意外傷害事件所導致的死亡，不負責意外傷害引起的殘疾；

③兩全保險的保險責任是被保險人因疾病或意外傷害所致的死亡以及被保險人生存到保險期限期滿。

三者之間的關系表示見圖11-1。

圖11-1  意外險、死亡保險和兩全保險的保險責任示意圖

二、人身意外傷害保險保險責任的構成

1．保險責任的構成

人身意外傷害保險的保險責任由三個必要條件構成：

（1）被保險人在保險期間遭受了意外傷害

被保險人在保險期間遭受了意外傷害是構成人身意外傷害保險保險責任的首要條件。

①有主觀上的意外，且有傷害的客觀事實發生；

②意外險所承保的傷害必須是發生在被保險人生理或身體上的，而不是精神、權利等方面的侵害；

③保險期限是在保險合同中明確約定的保險效力起始、終止的日期。

（2）被保險人在責任期限內死亡、殘疾或支付醫療費用

被保險人在責任期限內死亡、殘疾或支付醫療費用是構成意外險的保險責任的第二項必要條件。

①被保險人死亡或殘疾

a．在意外傷害險等險種中，適用法律意義上的“死亡”。

在法律上發生效力的死亡有兩種情況：

Ⅰ．生物學死亡，即心跳和呼吸停止，機體即進入死亡。

Ⅱ．宣告死亡，即法律上設立的死亡制度，是按照法律程序推定的死亡。

b．人身意外傷害保險所指的殘疾是因意外傷害事故直接造成的被保險人機體損傷，遺留組織器官的缺損或功能障礙。在意外險中，通過治療或自身修復在180天內未遺留組織器官缺損或功能障礙的不屬于殘疾。

②保險期限內的意外傷害所致死亡、殘疾或支付醫療費用發生在責任期限之內

責任期限是意外險和健康保險特有的，是指被保險人從可保意外傷害發生之日開始的一段時間里如果發生了死亡、殘疾等保險事故的，意外險保險人仍然承擔保險責任。在意外險保單中規定責任期限，有利于判定意外傷害與死亡、殘疾或就醫之間的因果關系。

（3）意外傷害必須是死亡、殘疾或醫療費用支出的直接原因或近因

意外傷害必須是死亡、殘疾或醫療費用支出的直接原因或近因是構成意外險承保條件的第三項必要條件。

①意外傷害是直接原因

意外傷害是直接原因是指意外傷害事故直接造成被保險人死亡、殘疾或就醫治療而增加額外開支，此時，保險人應按合同約定給付死亡保險金、殘疾保險金或醫療保險金。

②意外傷害是近因

意外傷害是近因是指意外傷害是導致死亡、殘疾或就醫治療的初原因，此時，保險人承擔給付責任。近因是指引起保險標的損失的直接、有效、起決定作用的因素。

③意外傷害是誘因

意外傷害是誘因是指意外傷害誘發被保險人原有的疾病發作、惡化，造成被保險人死亡、殘疾或就醫治療，此時，意外險保險人一般是比照身體健康者遭受此種意外傷害可能產生的后果進行給付。

2．保險責任的確認

意外險保險人的保險責任是遵循著如下思路來確認的：

（1）確認被保險人身體有無遭受外來傷害的事實

①確定是否有傷害的事實存在，即是否有死亡、殘疾或其他需要治療的事件發生；

②如果確定已發生了傷害，要判明受傷害人是否是被保險人，合同是否在效力期間內；

③如果都是肯定的，要判別造成傷害的原因是否來自外界。

只有來自外界的致害物的侵害、并對被保險人的身體造成侵害事實的，才認為構成傷害，否則不屬于意外險保險責任。

（2）確認被保險人所受傷害是否源自意外

①推斷是否是被保險人的故意行為，如果不是，再討論傷害能否為被保險人所預測得到。

②如果傷害無法預測得到，就構成意外傷害；如果可以預見，就分辨是否被保險人因疏忽而未預見。

③如果是被保險人因疏忽而未預見，構成意外傷害；否則，討論被保險人不躲避傷害的原因。

④如果是來不及躲避，構成意外傷害；如果是因為法律、職責的規定不得躲避或是出于道義、公德等高尚的動機甘冒風險，視為意外傷害。其他的情況則一般不認定為“意外傷害”。具體分析流程如圖11-2所示。

圖11-2   確定意外傷害流程示意圖

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