第十一章　人身意外傷害保險

節  人身意外傷害保險概述

一、人身意外傷害保險的定義

人身意外傷害保險簡稱意外傷害保險或意外險，是指在保險合同期限內，被保險人由于外來的、突然的、劇烈的事故造成身體的傷害，并因此導致被保險人死亡或殘疾時，由保險人按合同規定向被保險人或受益人給付保險金的一種人身保險。

1．傷害

（1）定義

傷害是指被保險人身體遭受外來事故的侵害發生了損失、損傷，使人體完整性遭到破壞或器官組織生理機能遭受阻礙的客觀事實。

（2）構成要素

①致害物

致害物是直接造成傷害的物體（物質），是導致傷害的物質基礎。意外傷害保險強調的致害物是外來的。

②侵害對象

侵害對象是指遭受致害物侵害的客體，在意外傷害保險中是指被保險人的身體。意外險所承保的傷害必須是發生在被保險人生理或身體上的，而不是精神、權利等方面的侵害。

③侵害事實

侵害事實要求致害物以一定的方式破壞性地接觸、作用于被保險人身體的客觀事實。要求有通過侵害方式直接接觸被保險人身體，是破壞性的而且是要有損傷結果的接觸。

（3）侵害方式

經保險理論界和實際工作者的總結，侵害方式可以概括為以下15種：①碰撞；②撞擊；③墜落；④跌倒；⑤坍塌；⑥淹溺；⑦灼燙；⑧火災；⑨輻射；④爆炸；?中毒；?觸電；?接觸；?掩埋；?傾覆。

（4）傷害的分類

①按起因劃分

按起因劃分，傷害包括：a．職業上的傷害，發生的時間和后果具有不確定性；b．日常生活上的傷害；c．交通工具上的傷害；d．運動上的傷害；e．軍事上的傷害。

②按致害物劃分

按致害物劃分，傷害包括：a．器械傷害；b．自然傷害；c．化學傷害；d．生物傷害。

③按日常傷害遭受的載體劃分

按日常傷害遭受的載體劃分，傷害包括：a．身體傷害；b．精神傷害，即由意外事故的打擊所致人的精神障礙。

2．意外

意外是指被保險人主觀上沒有預計會發生致傷的事故或是雖然預計到災害的發生，但由于各種約束、限制而不得不接受與自己本來的主觀意愿相反的現實結果。

應從以下幾個方面去理解意外：

①被保險人沒有預見到的傷害；

②被保險人預見到但仍然發生的傷害。

3．意外傷害

意外傷害是指在被保險人沒有預見到或與意愿相左的情況下，突然發生的外來侵害對被保險人的身體明顯、劇烈地造成損傷的客觀事實。意外傷害的構成包括意外和傷害兩個必要條件，缺一不可。

4．幾種特殊情況的分析

①醫療意外一般構成意外傷害；

②被保險人的某些被迫行為應屬予意外傷害；

③猝死不構成意外傷害。

二、人身意外傷害保險的可保風險

一般來說，按照保險人的承保能力，意外傷害可以劃分為一般可保意外傷害、特約可保意外傷害和不可保意外傷害三種。

1．一般可保意外傷害

一般可保意外傷害是指在一般情況下都可以承保的意外傷害。我國的人壽保險公司往往在保單中將“意外傷害”的定義為“外來的、突然的、非本意的、非疾病的使被保險人的身體遭受傷害的客觀事實”。一般可保意外傷害主要包括以下幾點內容：

（1）被保險人身體上的傷害

傷害特指身體受到侵害造成損壞、創傷的客觀事實，與精神上或者靈上的創傷沒有關系。而且這種傷害必須是發生在被保險人身上。

（2）由外界原因、意外事故所致的傷害

①由外界原因引起的傷害。外界原因引起的傷害是相對于內部疾病而言的，事實上，很多疾病先是從外界環境誘發的。保險的經營原則要求有一定明晰的界限，所以對特種傷害或是特殊疾病在保險單中都要單獨列示。

②意外事故造成的傷害。由意外事故造成的傷害是指被保險人事先對傷害的發生不能預見或無法預見到，因此也無法躲避；或者被保險人雖已預見到傷害，但傷害仍然是違背被保險人的主觀意愿而終發生的。

（3）非故意誘發的傷害

人身意外傷害保險中強調所承保的意外傷害是偶然的、突然發生的意外事件，是被保險人主觀上不曾預見或違背其主觀意愿而發生的身體上的傷害事實。其目的就是要盡力杜絕被保險人發生道德風險、利用主觀行為不好鑒別這一客觀現實來騙取意外險的保險金。

2．特約可保意外傷害

（1）特約可保意外傷害的含義

特約可保意外傷害是指理論上可以承保但保險人出于保險責任區分的考慮、承保能力的限制或償付能力的需要而一般不予承保的意外傷害風險，只有經過雙方的特別約定，有的還需另外加收保費才準予承保的意外傷害。

（2）特約可保包括的意外傷害

特約可保意外傷害一般包括：

①戰爭等使參戰、非參戰的被保險人遭受的意外傷害；

②從事登山、跳傘、滑雪、江河漂流、賽車、拳擊、摔跤等劇烈的體育活動、競技性體育比賽或特別冒險活動中遭受的意外傷害；

③核爆炸等大災難引發的核輻射而造成的意外傷害；

④醫生誤診、藥劑師錯發藥品、檢查中忽略了潛伏病痛、手術中錯切除等醫療事故造成的意外傷害等。

特約可保意外傷害與一般可保意外傷害之間并沒有的界限。保險公司根據自身的技術條件、承保能力及經營業務地區的情況，把某些一般可保意外傷害列為特約可保意外傷害；由于科學技術的發展，特約可保意外傷害因風險程度降低成為一般可保意外傷害。

3．不可保意外傷害

不可保意外傷害是指因違反法律規定或違反社會公共利益的行為引發的意外傷害，保險人一般都不予承保這種風險。

不可保意外傷害主要包括以下幾種：

①被保險人在過失或故意犯罪活動中受到的傷害；

②被保險人在尋釁斗毆中受的意外傷害；

③被保險人在酒醉、吸食或注射毒品后發生的意外傷害。

一般來說，對于不可保的意外傷害，保險公司均要以書面的形式在保險條款中加以明確列示。

三、人身意外傷害保險的特征

1．人身意外傷害保險的特點

人身意外傷害保險是介于財產保險與人壽保險之間的一種保險，由于意外傷害保險只承保意外傷害責任，因而其具有較為明顯的一些基本特點：

①費率厘定主要依據保額損失率，其他人身保險險種中通常遭到拒保的高齡者卻可以投保意外險。同時，意外險的被保險人一般也不需體檢。

②保險責任是被保險人因意外傷害所致死亡或殘疾，不負責因疾病所致的死亡或殘疾。但，因疾病所致的死亡或殘疾一般在健康保險中予以承保。

③季節性明顯，靈活性較大。人身意外傷害保險的許多險種會因季節的變化而有不同的投保高峰期。

④保險期限與責任期限的不一致性。責任期限不隨著保險期限的結束而終止，責任期限是指自被保險人遭受人身意外傷害之日起的一定期限。

2．人身意外傷害保險與其他險種的比較

（1）人身意外傷害保險與人壽保險的比較

人身意外傷害保險與人壽保險的比較如表11-1所示。

表11-1  人身意外傷害保險與人壽保險的比較

（2）人身意外傷害保險與財產保險的比較

人身意外傷害保險與財產保險的比較如表11-2所示。

表11-2  人身意外傷害保險與財產保險的比較

（3）意外傷害保險與人身傷害責任保險的比較

意外傷害保險與人身傷害責任保險都是以發生人身傷亡事故為條件而給付保險金或賠款的保險業務，但實質上卻有很大的不同。意外傷害保險與人身傷害責任保險的區別如表11-3所示。

表11-3  意外傷害保險與人身傷害責任保險的比較

四、人身意外傷害保險的分類

根據不同的劃分標準，人身意外傷害保險可以劃分為不同的類型，具體如表11-4所示。

表11-4  人身意外傷害保險的分類

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