第三節  人身意外傷害保險的保險金給付

一、死亡保險金的給付

1．死亡保險責任的構成

一般情況下，死亡是指醫學意義上的生理死亡，即指機體生命活動和新陳代謝的終止。

如果被保險人在保險期限內遭受意外傷害，在責任期限內生理死亡，并且保險期限內的意外傷害是導致被保險人死亡的直接原因或近因，就可構成意外傷害保險的保險責任。

意外傷害保險條款中規定，被保險人確因意外傷害事故下落不明超過一定期限時，視同被保險人死亡，保險人給付死亡保險金。

2．死亡保險金的給付方式

在確定了被保險人死亡的確構成意外傷害保險的保險責任之后，保險人就要按照保險合同的約定履行死亡保險金給付的義務。

在意外傷害保險合同中，要規定死亡保險金的數額或死亡保險金占保險金額的比例。此外，有的附加意傷傷害保險條款將死亡保險金的給付按行業危險程度作出了規定。

二、殘疾保險金的給付

1．殘疾及傷殘程度的評定標準

人身意外傷害保險所指的殘疾包括兩種情況：一是人體組織的性殘缺；二是人體器官正常機能的喪失。

2013年6月8日，中國保險行業協會聯合中國法醫學會共同發布了《人身保險傷殘評定標準》，新標準分10個傷殘等級、281項傷殘條目、10級給付比例。

①級為18個項目，保險金給付比例為100％；

②第二級有19個項目，保險金給付比例為90％；

③第三級有26個項目，保險金給付比例為80％；

④第四級有26個項目，保險金給付比例為70％；

⑤第五級有32個項目，保險金給付比例為60％；

⑥第六級有25個項目，保險金給付比例為50％；

⑦第七級有30個項目，保險金給付比例為40％；

⑧第八級有39個項目，保險金給付比例為30％；

⑨第九級有34個項目，保險金給付比例為20％；

⑩第十級有32個項目，保險金給付比例為10％。

2．傷殘程度的評定

人身意外傷害保險殘疾保險金的數額由保險金額和傷殘程度兩個因素確定。

（1）傷殘程度的評定時機

①一般，殘疾評定應在損傷及其所致并發癥經治療達到臨床醫學一般原則所承認的臨床癥狀穩定狀態后再進行。

②如果被保險人經過180天的治療仍未結束，則無論病情如何均可評定傷殘程度。

③如果被保險人遭受意外傷害后發生組織器官缺損等明顯無法復原的情況時，在損傷發生后即可進行傷殘程度的評定工作。

（2）傷殘程度的分項評定與晉級原則

評定傷殘時，首先應根據人體的身體結構與功能損傷情況確定所涉及的傷殘類別。被保險人遭受意外傷害，如果同一器官或系統發生多處損傷，或者一個以上器官同時受到損傷時，應先對單項傷殘程度進行鑒定；然后根據保險合同的約定，確定是否晉升殘疾等級。

殘疾等級的晉級有兩種方法：

①同一意外傷害造成兩項以上身體殘疾時，保險人給付各項殘疾保險金之和，給付總額不得超過約定保險金額的100％。

②同一意外傷害造成兩項以上身體殘疾時，以等級殘疾作為給付殘疾保險金的依據；若兩項或兩項以上傷殘等級相同，傷殘等級在原評定基礎上多晉升一級。但是同一部位和性質的傷殘，只給付嚴重項目的殘疾保險金。

3．殘疾保險金的給付方式

在傷殘程度確定后，保險人應根據新標準的規定，按照保險金額及該項殘疾所對應的給付比例給付殘疾保險金。計算公式為：

殘疾保險金=保險金額×傷殘程度對應的給付比例

在殘疾保險金的給付過程中很多細小的地方需要注意：

（1）一次傷害，多處致殘

①被保險人因為保險期限內的一次意外傷害事故導致了同一器官部位若干致殘，一般只給付較高級別的殘疾保險金。

②被保險人遭受不同部位的殘疾，應以保額為限加總給付，未超過100％的，則：殘疾保險金=約定保險金額×累計給付百分比；超過100％的，則：殘疾保險金=保險合同約定的保險金額。

殘疾保險金的給付額不得超過保險合同約定的保險金額。累計給付額超過保險金額，保險合同即告終止。

（2）多次傷害

被保險人在保險期限內多次遭受傷害的，保險人應按每次致殘程度分別給付保險金，但累計給付金額不得超過約定的保險金額。

（3）先殘后死

被保險人多次遭受意外傷害事故而先殘疾、后死亡時，被保險人的殘疾保險金仍是按上述方法計算的，而后的死亡保險金則等于合同約定的保險金額扣除先期給付的殘疾保險金額后的余額，合同同時宣告終止。

（4）特別約定殘疾給付

保險人提高對特定職業人群特別關注部位的給付百分比或是保險金額，需要保險雙方共同簽訂一項特別約定，并在保單中列示。這彌補了傷殘程度百分比的不足。

三、醫療保險金的給付

不同國家或地區對于意外傷害醫療保險金給付的做法有很大不同，有的是其中幾個險種給付醫療保險金，有的則是將醫療保險金的給付作為一個常規條款列在保險條款之中。

當被保險人在保險期限內遭受承保風險事故導致身體傷害，并且因此發生了醫療費用開支，在責任期限內提出申請的，由保險人按實際發生數額在保險金額之內對被保險人進行補償。

保險金額包括實際醫療費用和住院費兩項。

①實際醫療費用是對必須支付的合理的實際醫療費用給付醫療保險金，每次給付不得超過保單所規定的“被保險人每次意外醫療保險金限額”；

點擊查看該系列筆記匯總：2016年中級經濟師保險專業核心考點匯總

相關推薦：

2016年經濟師保險經濟專業解析

2016年中級經濟師保險考試大綱

2016年中級經濟師保險經濟知識點匯總