第二節  醫療保險

一、醫療保險的概念

1．醫療保險的基本概念

醫療保險是指提供醫療費用保障的保險，保障的是被保險人因疾病或生育需要治療時的醫療費用支出，包括醫療費、手術費、藥費、診療費、護理費、各種檢查費和住院費及醫院雜費等。

2．醫療保險的特征

醫療保險的特征有：

①出險頻率高，保險費率高；

②賠付不穩定且不易預測；

③保險費率厘定困難，誤差大；

④醫療保險具有補償性。

二、醫療保險的分類

1．按投保人數分

按投保人數的不同，醫療保險可以分為以下兩類：

①個人醫療保險，只能由個人作為投保人來購買。

②團體醫療保險，必須由團體作為投保人，投保單位不能是為投保目的而臨時組成的團體，并且投保單位必須達到一定的人數。

2．按保障范圍分

按保障范圍的不同，醫療保險中的各類產品可以進行細分為普通醫療保險、住院醫療費用保險、手術保險、門診醫療費用保險、綜合醫療保險、高額醫療費用保險等。

三、醫療保險的內容

1．保險期限和責任期限

在醫療保險中，保險期限是保險人對保險合同約定的保險事故所致醫療費用支出承擔給付保險金責任的時間段。責任期限則是指被保險人自患病之日起的時間段，如果被保險人患病治療超過保險期限，則保險人只負責責任期限內的醫療費用開支。責任期限一般可定為90日、180日、360日不等，以180日居多。

2．保險金額

醫療保險一般規定一個保險金額，保險人在此限額內支付被保險人所發生的醫療費用，無論被保險人是一次還是多次患病治療；但超過之后，保險人就停止支付。

3．保障項目

被保險人患病治療過程中，醫療費用涉及的范圍很廣，原則是直接費用予以負責，間接費用可負可不負，無關費用一律不予負責。

一般來說，保險人均會列入保障范圍的費用有：藥費、手術費、診斷費、專家會診費、化療費、輸血輸氧費、檢查費、拍片透視費、理療費、處置費、換藥費及x光療費、放射療費等。

4．醫療費用分攤

醫療費用分攤條款是醫療保險常用條款之一，通常采取免賠額和比例分擔兩種形式。此外，還有給付比例與免賠額結合法、限額給付法、免責期限等方式。

四、醫療保險的常見險種

1．普通醫療保險

普通醫療保險是為被保險人提供治療疾病的一般醫療費用提供保障的醫療保險，主要包括門診費、醫藥費、檢查費等。

普通醫療保險的特征有：

①保費成本較低；

②保險費則每年規定一次；

③險種通常沒有觀察期規定；

④保險合同條款中一般都有免賠額和比例給付的規定，當治療疾病的醫療費用累計額超過保險金額時，保險人不再負責賠付保險金；

⑤比較適用于一般社會公眾。

2．住院醫療保險

住院保險是為特定的住院費用提供保障的醫療保險，包括住院期間的床位費用、醫生費用、手術費、醫院雜費、各種檢查費等。

住院醫療保險的特征有：

①住院所發生的費用比較高，可作為一項單獨的保險承保；

②約定每日的給付金額、免賠天數和長給付天數，保險人只負責承擔超過免賠天數而未超過長給付天數的住院費用。

3．手術保險

手術保險是為被保險人在患病治療過程中進行必要的各種大小外科手術而支出的醫療費用提供保障的醫療保險，保險人負責的主要是所有手術費用。該險種既可作為獨立險種，也可作為住院費用保險的一項附加險。

在實踐中，保險人一般根據以下兩種方法確定手術保險的保險金額：

（1）在保險合同中規定各種手術的保險金額

在保險合同中規定各種手術的保險金額，這種方法具體又有以下兩種處理方式：

①只要被保險人在保險期間接受外科手術的費用不超過保險金額，保險人就按實際發生額進行賠付；

②不論被保險人實際發生的手術費金額，保險人只按合同的約定給付固定的保險金。

（2）制定外科手術表

制定外科手術表。這種方法有以下兩種具體處理方式：

①在表中列明各種外科手術及相對應的保險金額；

②根據外科手術的復雜程度確定保險金額的給付，兼顧各地外科手術費用的差價。

4．門診醫療保險

門診醫療保險是為被保險人的門診治療費用提供保障的醫療保險，門診費用主要包括檢查費、化驗費、醫藥費等。保險人開辦門診醫療費用保險的風險較大，對被保險人的限制規定也很嚴格。

5．綜合醫療保險

綜合醫療保險是保險人為被保險人提供的一種保障范圍較全面的醫療保險，其保障項目包括醫療、住院、手術等的一切費用，實際上是前面幾個險種的板塊式組合。

上述5種醫療費用保險是為被保險人提供因患病或傷殘所花費的醫療費用而提供保障的基本險種，又可稱為基本醫療保險。基本醫療保險一般保險期限較短、保險金額較低。

6．高額醫療費用保險

高額醫療費用保險是在人身保險比較發達的地區非常流行的險種。此險種只限于醫藥費給付，包括住院費、醫院雜費、手術費、就診費、急診費以及看護費。而除住院費一項之外，其他各項都設有金額的限制，但每一次患病就醫的醫藥費總數卻有一定金額的限制。

高額醫療費用保險主要有兩類：

①補充高額醫療費用保險，是在某一基本醫療費用保險基礎上補充簽發的，既為超過基本保險單給付水平的醫療費用差額或不保部分提供保險金，也為基本醫療保險單保障范圍內的醫療費用提供保險金；

②綜合高額醫療費用保險，即將補償高額醫療費用保險和基本醫療費用保險結合在一起的保險。

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