第三節  疾病保險

一、疾病保險的概念

疾病保險是指被保險人罹患合同約定的疾病時，保險人按投保金額定額給付保險金，以此為被保險人因該疾病遭受的經濟損失提供保障的保險。

二、疾病保險的承保內容

1．疾病保險的承保條件

疾病保險是以影響人們健康的各種疾病為承保條件的保險。構成可保疾病的，通常必須具備以下三個條件：

（1）人體內部原因的疾病

疾病保險承保的疾病必須是由人體內部的某種原因引發的，即是由于某個或多個器官、組織、甚至系統病變而致功能異常，從而出現各種病理表現的情況，由外來劇烈原因造成對身體健康的損害，應當視作傷害而非疾病。

（2）非先天性疾病

疾病保險要求疾病發生在保險合同的效力期間。一切先天存在身體上的缺陷，都不屬于疾病保險承保范圍之內。對于一些由于遺傳原因而形成的如先天性心臟病、遺傳性精神分裂等疾病，一般劃歸為社會保險范疇。

（3）偶然性疾病

一般對偶然性疾病要求其在客觀上有藥可治，通過各種醫藥手段、措施可以減輕痛苦、緩解病勢并終可以根除病患。疾病保險加進了偶然性疾病的限制，就排除了那些必然發生的人身方面有損健康的各種風險，比如死亡、年老衰弱等。

2．疾病保險不保的風險

疾病保險條款中，一般在“保險責任”后面就會列示出“責任免除”。

由于下列原因所致被保險人發生的疾病，不屬保險責任：

①被保險人的自殺或犯罪行為；

②被保險人或其受益人的故意欺騙行為；

③戰爭或軍事行動；

④先天性疾病及其手術；

⑤意外傷害引起的疾病或手術；

⑥在觀察期內發生的疾病或手術；

⑦凡保險責任內未列明的疾病。

疾病保險的“責任免除”條款除了進一步明確不符合承保條件的疾病不保之外，還規定了以下不保的風險：

①訂約時被保險人已有疾病

投保疾病保險時被保險人已有疾病不符合可保風險可測的要求，違反了誠信原則，有可能演變為投保人的投機行為，從根本上背離了保險制度的初衷。

②自殺所致疾病

由于自殺所致疾病是故意行為所導致的直接結果，保險人一般都不承擔給付或補償的責任。同樣，對其他一些有意識地損害健康導致疾病或殘疾的行為，保險人也都可列為責任免除。

③戰爭、軍事行動、暴亂或武裝叛亂中發生的醫療費用

由于戰亂等非常事件會改變人們正常的生活秩序和生活習慣，戰爭會對保險經營產生極大沖擊，所以理應將其納入責任免除條款之中。

三、疾病保險的常見險種

疾病保險一般采用保險金定額給付方式。

1．重大疾病保險

重大疾病保險主要是針對那些重大疾病，特別是癌癥等需要巨額醫療費用的惡性疾病所致醫療費用提供保障的，男女交費的數額有所差異，一般男性高于女性。

重大疾病保險有兩種組合形式：

（1）就某一種重大疾病提供的保險

就某一種重大疾病提供的保險，其中尤以癌癥保險居多。此險種的補償方式分明細費用定額型和每日費用限額型兩種。

①明細費用定額型

對每一類型的費用約定保險金給付定額，一經確診立即一次性支付保險金。

②每日費用限額型

通常對住院期間的每日費用僅給付合同約定的日保險金額。各項給付會計金額達到總額時，合同自動終止。

（2）針對多種重大疾病開辦的保險

保障的疾病一般有心臟病、冠狀動脈旁路手術、腦中風、慢性腎衰竭、癌癥、癱瘓、重大器官移植手術、主動脈手術等。

2．特種疾病保險

特種疾病保險是專門為被保險人因患上特種疾病而發生的醫療費用提供的保險。

（1）牙科費用保險

牙科費用保險在西方發達國家十分普遍，是為被保險人的牙齒常規檢查、牙病預防、齲齒等口腔疾病治療而提供醫療費用保障的保險。

（2）眼科保健保險

眼科保健保險是為被保險人提供接受眼科常規檢查和視力矯正時所發生的醫療費用保險，如眼科檢查費、眼鏡配置費、隱形眼鏡配置費等。

（3）生育保險

該險種一般有以下幾種：

①母嬰安康保險，是為身體健康的孕婦及嬰兒提供的，若自產婦人院辦理住院手續之日起到出院為止的期間，產婦因分娩、疾病或意外傷害致死，或嬰兒因疾病或意外傷害致死，保險人即給付保險金。

②健康嬰兒保險，保險人以被保險婦女產下畸形兒為保險事故而負責支付優厚的養育費。此外還有英國勞合社率先推出的多胞胎保險，對被保險婦女產下多胞胎負責給付保險金。

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