案例63 吉林省吉林市吉林商業大廈重大火災案例分析
一、起火場所基本情況
吉林商業大廈位于吉林市船營區琿春街與河南街交匯處，1987年經消防審核合格后開工建設，1990年經消防驗收合格后投入使用，并于1993年、1995年兩次擴建。大廈共有業戶64家，其中個體工商戶57家，具有法人資質的企業7家，日常管理由商業大廈負責。該大廈東側為商業區、西側為影院、南側為居民樓、北側為聯通大廈。吉林商業大廈建筑高度為23．9m，長121．5m，寬99m，為“L”型建筑，總建筑面積42000m2，共5層，每層分3個經營區，主要經營家電、服裝、鞋帽、家具等。其中1樓2區攤位出租經營服裝百貨。
二、起火的簡要經過及初起火災的處置情況
2010年11月5日9時17分32秒，吉林市公安消防支隊調度指揮中心接到群眾報警，稱吉林商業大廈一樓服裝區發生火災。接到報警后，支隊調度指揮中心共調出市區11個公安消防中隊的53臺消防車310名指戰員以及吉林吉化公司消防支隊的18臺消防車66名指戰員和相關社會聯動應急救援力量，并及時向吉林省公安消防總隊指揮中心報告。總隊接到報告后，全勤指揮部人員立即趕赴現場，同時調動鄰近的長春市公安消防支隊的100部空氣呼吸器和100個備用氣瓶以及9臺消防車45名指戰員進行跨區域增援。經過12h的英勇奮戰，大火于17時30分被控制，于21時30分被撲滅。在此次火災撲救中，公安消防部隊共營救被困人員91人，有效保護了商廈一區的一、二、三層的全部和四、五層的局部以及商廈二區和三區的一層門市、三層鞋城和五層健身房，保護建筑面積26000m2，保護商廈內商品價值6000余萬元。
三、火災傷亡及損失情況
此次火災共造成19人死亡，24人受傷，火災燒毀商場內部分日用百貨商品，火災過火面積15830m2，直接財產損失1560萬元。
四、火災成因分析及主要教訓
火災發生后，吉林省公安消防總隊組織火災事故調查，共抽調公安消防、刑偵人員32人組成調查組。公安部火災事故調查專家也到現場指導調查工作。調查組對69人進行了調查詢問，制作詢問筆錄160份。
(一)火災原因
經現場勘驗、調查詢問和對火災痕跡物證的鑒定，調查組綜合分析認定這起火災的起火原因系吉林商業大廈一層二區精品店倉庫頂部的電氣線路短路所致。
(二)主要教訓
1)報警晚，貽誤了滅火和樓內人員自救逃生的最佳時機。這次火災發生后，在場人員沒有及時向消防部門報警，而是在使用滅火器自行撲救后才向公安消防部門報警，報警延誤9min左右。消防隊到場時，火災已進入猛烈燃燒階段并已向上迅速蔓延。
2)火災發生后，電工關閉全部電源(含消防電源)，導致消防設施啟動后又停止動作。當電工得知商廈起火后，立即將商廈的總電源開關關閉，未按正常操作程序保留消防電源，導致消防設施無法運行，特別是各防火分區的防火卷簾都只運行了一半就因斷電而停止動作了，未起到防火分隔作用，導致煙、火蔓延到其他防火分區，造成人員傷亡。
3)消防控制室人員未按消防控制室應急程序處置火災事故。消防控制室人員發現火災報警信號后，室內兩名控制室人員、兩名保衛干部全部到起火點處撲救火災，未按應急程序操作消防設備，也未通知其他樓層的人員疏散，等到火勢無法控制時，控制室人員才返回控制室操作消防設備，通知人員疏散，后因停電，設備無法運行，導致火勢蔓延擴大，人員也未及時得到疏散通知。
4)單位員工和群眾的逃生自救意識差。此次火災死亡的19人中，有16人是單位員工，3人為顧客。據了解，火災發生后有的員工已經被疏散出來，但為了搶救自己的財產，又重新返回商廈中，結果失去逃生機會。還有兩人在沒有受到火災直接威脅的情況下跳樓逃生，導致死亡。
5)建筑外墻被封堵導致滅火困難。整體建筑大部分用實體墻和鋁塑板封堵，加之防排煙設施因人為斷電而停用，導致高溫煙氣無法排出，嚴重影響滅火救援工作，也導致了大量人員短時間內因吸人高溫煙氣窒息死亡。
6)起火部位處于扶梯附近，發生火災后產生煙囪效應，致使火勢迅速蔓延。
五、火災責任及處理情況
經人民法院審理，以“重大責任事故罪”做出一審判決：商廈原總經理、分管副經理兩人、變電所科長、保衛科長及兩名電工，共7名被告人，被分別判處3年至4年零6個月不等的有期徒刑。
六、違反消防法規及標準的情況分析
(一)起火部位自動噴水滅火系統未發揮應有作用
火災發生時，一層二區起火部位上方的自動噴水滅火系統管網進水閥門關閉，致使在火災發生后，消防設施未能發揮應有作用，未能在第一時間撲滅和控制火災。
(二)電工誤操作導致自動消防設施“癱瘓”
火災發生時，建筑自動消防設施已經正常啟動，但由于單位電工在發現火災時，將消防電源在內的所有電源全部切斷，導致建筑消防設施未能發揮作用。
(三)單位消防責任制不落實
經調查，商廈管理部門重效益、輕安全，沒有根據實際制定消防安全管理制度，消防管理混亂，無人組織防火巡查，無人落實安全隱患的整改，無人對員工進行必要的消防安全培訓，消防安全管理工作出現無人管理、無人負責的情況。
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