案例67青島市調理食品廠“11·5”火災案例分析
一、起火單位基本情況
某有限公司調理食品廠位于威海西路某街道辦事處。生產廠房始建于2004年，設計總占地面積57396m2，建筑面積321 12m2，廠房主體總建筑面積29995m2，建筑主體為1層、局部2層，建筑高度7．5m，是一座鋼結構、磚砌圍護、彩鋼瓦屋頂的混合建筑。該項目于2006年6月申請竣工驗收，2007年1月某市城鄉建設局組織有關部門進行了總體驗收，建設、氣象等部門出具了專項驗收意見。
該公司主要配備有炭烤、蒸煮、油炸、調理食品等深加工生產流水線，年生產加工各類雞肉熟食制品約5萬t，現有員工500多人。廠區主要包括生食處理區、熟食處理區和冷藏車間。事故發生區位于廠區西側的熟食處理區，該區一層為生產車間，局部二層為辦公及員工服務區。其中生產車間自北向南主要設有存炭間、洗刷消毒間、炭烤間、上料間、熟食加熱間、預冷間、速凍間、成品庫及包裝庫等設備生產間。車間設有室內消火栓系統、火災報警系統和自動噴水滅火系統，且系統運行正常。
事故問為炭烤間，炭烤間室內面積47．8m2，室內頂棚為雙層不銹鋼內夾層保溫板(酚醛彩鋼復合板)，距地面高度3．6m，頂棚之上夾層高度2m，為工藝管線走廊，并布有對流風機及乙二醇冷熱交換管線等。炭烤生產線由炭烤爐、傳送鏈條、排煙設施等組成，炭烤爐長23．8m、寬0．2m、高0．9m；排煙罩長23．8m、寬0．5m，為不銹鋼材質，內部布有U形隔油槽，距地面高度1．25m、置于炭烤爐的正上方，距離炭烤爐350mm。排煙罩上共設計有四組φ400mm排煙管道豎直向上穿過夾層、探出屋頂后，沿水平方向分別與四組引風機相連接。夾層內的四組豎直排煙管道上都設計預留了一個約300mm ×300mm的方形檢查孔。
二、起火的簡要經過及初起火災的處置情況
2010年11月5日早晨5時左右，調理食品廠當班生炭工鞏××、亓××及孫××三人在炭烤間內進行生產前的加炭火準備工作，大致工作流程是生炭火、運炭火、啟動排煙機、加炭、清理及整理衛生等。5時45分，生炭工在向炭烤爐加炭的過程中，發現炭烤間內東起第一個排煙罩下的生炭燃起明火，明火通過排煙引風引燃了排煙罩及排煙管道內的油漬，排煙管道內的火焰透過排煙罩上方夾層內的管道上的檢查孔引燃了廠房頂部的聚氨酯發泡保溫層，火勢借助該保溫層迅速蔓延擴展引發火災。
發現情況后，在場工人們先是使用滅火器進行撲救，后來又拉出消防水帶使用室內消火栓進行滅火，但一直未能有效控制住火勢的蔓延。最終因火勢越來越大，在場工人們緊急撤離了現場。
201 1年11月5日5時51分，縣公安局110指揮中心接到報警，公安消防大隊立即出動6部消防車于6時08分到達火災現場，并同時向本市119指揮中心請求支援。市119指揮中心調集本市的12部消防車、70名消防官兵到場撲救，于7時45分將火撲滅。
三、火災傷亡及損失情況
此次火災事故過火面積約900m2，炭烤間及與其相鄰的預冷間、冷凍機房等廠房及廠房內設備損毀嚴重，事故造成5名員工死亡、4名員工受傷，直接經濟損失約441．7萬元。
四、起火成因分析及主要教訓
(一)起火直接原因
工作人員未按規定及規章制度要求清洗排煙管道，導致在管道內殘積有大量油漬，遇明火即引起燃燒，這是致使火災事故發生的直接原因。
(二)主要教訓
1)企業在驗收后擅自在廠房頂彩鋼板內側噴涂聚氨酯發泡保溫材料是導致火災迅速蔓延和致使人員中毒傷亡的主要原因。
2)火災迅速蔓延導致炭烤間相鄰預冷間的氨冷卻風機受損致使氨氣大量泄露產生有毒有害氣體是致人死亡的重要原因。
3)調理食品廠負責人未依法組織企業建立健全安全生產責任制、安全管理制度、消防安全管理制度和安全操作規程，安全生產主體責任落實不到位；未按有關法規配備專職安全人員，也未建立隱患排查治理等制度。因此，企業沒有及時排查和消除隱患是導致火災事故發生的間接原因。
4)企業安全生產監管責任不落實，執行消防安全生產法規、規范不嚴格，對排煙管道內清洗不徹底導致積有大量油漬等安全隱患沒有督促整改也是導致事故發生的間接原因。
5)廠房所處街道辦事處履行安全生產監管職責不到位，配備的安全生產監管力量和裝備不足，沒有監督企業落實好有關法規規定的主體責任也是事故發生的間接原因。
6)部分員工對消防安全“四個能力”掌握得不熟練。火災發生時，員工未及時報警且未通知值班人員，延誤了火災初期的撲救和人員疏散的有利時機，是導致人員傷亡的重要因素。
五、火災責任及處理情況
該公司沒有嚴格執行安全生產和消防的有關法律法規的規定，安全管理規章制度和消防安全管理制度未落實，執行消防安全法規、規范不嚴格；對所屬企業調理食品廠沒有按照有關法律法規的要求落實企業的主體責任，對發現的事故隱患沒有監督其及時消除；擅自同意調理食品廠對廠房屋頂進行保溫改造，對事故的發生負有重要責任。街道辦事處組織開展安全生產監管工作不力，對事故的發生負有責任。調理食品廠企業負責人被依法追究刑事責任。街道辦事處分管安全生產的工作人員受到了行政警告處分。
六、違反消防法規及標準情況分析
1)單位違反《中華人民共和國消防法》第十二條的規定“依法應當經公安機關消防機構進行消防設計審核的建設工程，未經依法審核或者審核不合格的，負責審批該工程施工許可的部門不得給予施工許可，建設單位、施工單位不得施工。”以及第二十六條第二款的規定“人員密集場所室內裝修、裝飾，應當按照消防技術標準的要求，使用不燃、難燃材料”，擅自對廠房屋頂進行保溫改造，屋頂鋼板內壁噴涂的可燃保溫材料是火災蔓延擴大的主要原因。
2)單位違反《青島市實施(中華人民共和共和國消防法)若干規定》第十七條的規定“高層賓
館飯店和具有火災危險性的其他餐飲場所的廚房油氣煙道，應當由專業防火清理單位定期清理”和《人員密集場所消防安全管理》(GA 654—2006)中7．9．2．8“廚房燃油、燃氣管道應經常檢查、檢測和保養”的規定，安全生產監管責任未落實，執行消防安全生產法規、行業標準不嚴格，對排煙管道清洗不徹底導致積有大量油漬等安全隱患沒有督促整改。
3)單位違反《中華人民共和國消防法》第十六條的規定，未依法落實消防安全責任制，沒有組織企業建立健全消防安全責任制、消防安全管理制度和消防安全操作規程。消防安全主體責任落實不到位，沒有組織消防安全檢查及時消除火災隱患。
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