案例66北京市隆福商業大廈火災案例分析
一、起火單位基本情況
北京市隆福商業大廈隸屬于北京市第一商業局，位于北京市東城區隆福寺95號。占地面積12500m2，建筑總面積28000m2。該大廈是在原東四人民市場的基礎上改建的一座綜合性商業大廈，由新、舊兩部分組成，新樓8層，建筑面積17000m2，樓內有感煙報警、自動噴淋滅火系統、防火卷簾等自動消防設施，并有墻壁消火栓57座；舊營業樓位于主樓北側，共4層，與主樓毗連，并有7處接合部相通，建筑為鋼混結構，南北跨距長67m，寬30m，建筑面積8040m2，一至二層主要經營家用電器、文具用品、日用百貨，三層經營金銀首飾并設有卡拉OK舞廳，四層為辦公室。緊鄰舊樓西側為單層的西貨場營業廳，長67m，建筑面積1989．4m2，與舊營業樓的一層連通。
二、起火的簡要經過及初起火災的處置情況
1993年8月12日22時許，兩名從三層卡拉0K舞廳出來的客人(1男1女)發現隆福商業大廈舊樓一層的禮品柜臺處起火，并有煙從窗戶向外冒，就大聲喊“著火了”。當晚值班人員得知起火后，立即組織保安人員自行開展火災撲救。由于舊樓內無自動噴淋滅火系統，加之撲救不得當，導致火勢迅速向周圍及二層蔓延，之后才有人撥打“119”報警。北京市消防局于22時18分接到報警后，先后調集了17個消防中隊、86部消防車、822名消防官兵趕赴現場進行撲救。隨后又調集環衛局的34部灑水車參加滅火。
同時，東城區公安分局、公安交通管理局、武警北京總隊、市公安局治安處也分別調出干警到場維持秩序。經過7個多小時的奮力撲救，于8月13日5時30分將大火撲滅，保住了主樓及價值3500萬元的貨場，距火場僅6m的居民住戶無一受災，整個火場除幾名消防隊員受傷外，無人員死亡。
三、火災傷亡及損失情況
火災將大廈舊營業廳(北樓)一、二、三層大部分商品燒毀，四層辦公室局部被燒；地下室存放的商品部分被水漬；大廈新樓二、三層局部過火，一、四、五、六層被煙熏。燒損建筑面積8200m2，直接財產損失2148．9萬元，火災除幾名消防隊員受傷外未造成其他人員傷亡。
四、災害成因分析及主要教訓
(一)起火直接原因
隆福商業大廈舊營業廳一層中部小禮品貨架燈箱內安裝的熒光燈鎮流器線圈匝間短路，使線圈產生高溫，引燃了固定鎮流器的木質材料所致。
(二)主要教訓
隆福商業大廈違反了中華人民共和國商業部《商業零售商店消防安全管理規定》中“在營業終了后，必須斷掉營業性用電”的規定，導致在1993年8月12日22時許，貨架燈箱內的熒光燈鎮流器線圈匝間短路起火。另外，隆福商業大廈未按規定設置防火分區，對固定消防設施、設備器材平時維修管理不善，致使自動報警、自動防火卷簾等消防設施在火災中未能正常發揮作用，使小火變成了特大火災。
五、火災責任及處理情況
根據有關消防法律法規的規定，隆福商業大廈未認真貫徹落實《北京市防火安全責任制暫行規定》，防火安全責任制嚴重未落實，導致特大火災的發生，對此起火災負有全部責任。根據《北京市防火安全責任制暫行規定》第十條，對北京市隆福大廈給予2148850元罰款。隆福大廈火災的相關責任人也分別依法被判處有期徒刑。
北京市東城區人民法院(1995)東刑初字第59號刑事判決書判決如下：
被告人孫××(男，36歲，原隆福大廈設備科副科長)犯玩忽職守罪，判處有期徒刑兩年。
被告人王××(男，50歲，原隆福大廈總經理助理兼保衛部部長)犯玩忽職守罪，判處有期徒刑一年零六個月，緩刑一年零六個月。
被告人邢××(男，48歲，原隆福大廈鐘表搪鋁商品部值班經理)犯玩忽職守罪，判處有期徒刑一年，緩刑一年。
另外，北京市紀委決定給予北京市一商局黨委書記王× ×黨內警告處分。北京市監察局給予一商局局長張××行政記過處分。北京市一商局對原大廈總經理兼黨委副書記張X×給予撤銷總經理兼黨委副書記的處分；對副總經理顧××給予撤銷副總經理職務的處分；對副總經理劉××給予行政記過處分；對黨委書記劉××給予黨內嚴重警告處分。
六、違反消防法規及標準的情況分析
(一)建筑防火措施不到位
1)在設計裝修時，未按規定設置防火分區。新舊營業廳總建筑面積28000m2，新舊營業樓之間有7處接合部相通，均未采取防火分隔措施，導致火災發生后蔓延迅速，造成重大經濟損失。
2)舊營業樓未設置自動噴水滅火系統，未能有效地控制初起火災。
3)舊營業樓未設置火災自動報警系統，值班員沒有在第一時間發現火災，錯過了火災撲救的最佳時期。
4)整個大廈未設置防排煙系統，且裝修改造時未將敞開樓梯間改為防煙樓梯問，致使火災時有毒煙氣蔓延迅速，救火人員難以開展有效的內攻滅火。
(二)消防安全管理不到位
1)在裝修改造過程中未執行消防法律法規和消防技術標準。隆福商業大廈在裝修改造設計時，沒有按當時的消防標準設計火災自動報警系統、防排煙系統、安全疏散設施和防火分隔措施等。致使大廈先天存在火災隱患，“帶病營業”。
2)消防安全管理混亂。隆福大廈與340多家柜臺承租方簽訂的協議中雖然包含了消防內容，但管理流于形式。這些出租柜臺各行其是，人員調換頻繁、用電混亂、違章吸煙、貨物亂堆，隱患嚴重，公安消防部門曾先后提出各類火險隱患167件，要求大廈整改，但有的并未落實。
3)消防安全管理制度和崗位責任制不落實。起火當晚，護店員、值班員未履行職責，未對營業廳進行巡視檢查。起火時，幾名護店員正在值班室里分獎金，是三樓舞廳的一對男女下樓途經鐵門時發現火光后向他們報的警。
4)消防安全檢查、巡查工作未落實。消防控制室的值班員不負責任，當晚一上班便在值班記錄上填寫所有情況一切正常。舊營業樓起火后，濃煙進入新樓，新樓內的一個火災探測器當即顯示報警，值班員認為其是誤報，竟隨手將其關閉，致使火災蔓延。
5)固定消防設施、設備器材的日常維護、保養和管理不善。大廈新樓雖安裝了自動噴水滅火系統，新、舊樓及各層、廳均設有防火卷簾，但早在1992年4月，自動噴水滅火系統就已損壞，有的防火卷簾無法放下。火災發生后，這些消防設施無法聯動。另外，大樓地下一座280m3的儲水池無水，室內消火栓管網內也無水。
6)沒有制定滅火預案并進行演練。在火災發生初期，值班經理未能在最短的時間內組織有效的滅火力量展開撲救，也沒有明確的職責分工，在無法撲滅火災時才有人撥打“119”報警，待消防隊到場后，電工才想起將電閘斷開。
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