第四節  保險理賠

一、保險理賠概述

1．保險理賠的含義

保險理賠是指保險人在承保的保險事故發生，被保險人提出索賠的要求后，根據保險合同的規定，對保險事故的原因和損失情況進行調查并在確認的條件下予以賠償的行為。

2．保險公司處理理賠的要求

具體處理理賠的要求如下：

①保險公司應在公司外部網站上公布，并在各營業網點（包括代理網點）明顯位置公示理賠服務的具體流程、所需材料的清單、聯系電話等。

②保險公司在為客戶辦理索賠手續時，對所需材料應一次性向客戶書面告知，并按不同類型的案件明確賠付時限。

③保險公司要結合理賠服務的實際情況，本著以人為本的原則，在規范理賠服務的基礎上，積極改進服務，盡量簡化理賠程序和所需材料，制定相關的服務承諾并及時予以公布。

④保險公司要對外公布理賠服務的投訴電話或聯系方式，定期對保險消費者的投訴進行分析，并針對理賠服務過程中出現的問題及時加以改進，確保保險消費者的各類投訴得到及時妥善的處理。

⑤保險公司應建立健全理賠服務的監督管理機制，建立健全理賠服務質量回訪制度，加大對理賠時效、賠付質量、投訴處理效果等方面的考核力度，切實提高保險消費者的滿意度。

二、保險理賠員及其類別

保險理賠員是指在保險業務中，專門從事理賠工作的人。在財產與責任保險中，主要有理賠代理人、公司理賠員、獨立理賠員和公眾理賠員。

1．理賠代理人

理賠代理人擁有公司所授予的理賠權力，但其權力通常只以小額損失為限，如果是數額較大的損失，他們可以向公司作出重要建議。

2．公司理賠員

公司理賠員屬于公司的雇員，他們專門負責處理公司的理賠事務。

3．獨立理賠員

獨立理賠員不是公司的雇員，他們依據合同的要求同時為幾家保險公司工作。

4．公眾理賠員

公眾理賠員與獨立理賠員不同，公眾理賠員代表的是被保險人，而不是保險公司。

三、保險理賠的程序

保險的理賠程序通常需要經過確定理賠責任、確定損失原因、勘察損失事實、賠償給付、損余處理和代位追償等環節。

1．確定理賠責任

（1）財產保險研究的問題

①保單是否仍有效力；

②被保險人提供的單證是否齊全和真實；

③損失是否由所保風險引起；

④已遭損毀的財產是否為所承保的財產；

⑤保險事故發生的地點是否在承保范圍以內；

⑥保險事故發生的結果是否構成要求賠償的要件；

⑦請求賠償的人是否有權提出賠償請求；

⑧在損失發生的時候，被保險人是否對保險標的享有保險利益。

（2）人身保險考慮的問題

①索賠有無欺詐或誤告；

②死亡的原因；

③被保險人的年齡或性別是否有誤；

④如果被保險人失蹤，能否確定失蹤地點；

⑤領取死亡津貼的受益人是否為保單上指定的受益人；

⑥被保險人的傷殘是否真正符合合同規定的要求；

⑦醫院是否提供了超出正常醫療費用的賬單；

⑧傷殘開始的確切日期。

2．確定損失原因

在保險事故中，造成損失的原因有時是多方面的，屬于保險人承保的保險責任，保險人應承擔賠償責任；反之，保險人就不應當承擔賠償責任。

3．勘察損失事實

確系由保險人賠償，需要深入調查，估計損失金額。這一步驟主要包括以下一些內容：

（1）確定損失狀況

①在人身保險方面，主要是確定人的死亡、疾病、傷殘等情況；

②在財產保險方面，主要是確定損失的種類、發生時間以及損失程度，并應查明保險標的物的使用情況、保險事故的發生經過及原因、有無投保其他險種等。

（2）認定求償權利

一般來說，保險合同中都規定了投保人或被保險人應當遵守的若干事項。如果投保人或被保險人違背了這些事項，保險人可以以此為由拒絕賠償。

（3）估計損失金額

在保險實踐中，人們主要使用重置價值法和比例賠償法。

4．賠償給付

保險事故發生后，經調查屬實并估算賠償金額后，保險人應立即給付賠償金。賠償給付形式通常以貨幣為限。保險合同有特別約定的，保險人也可以選擇貨幣以外的形式。

5．損余處理和代位追償

在財產保險中，受災的財物有時還具有一定的殘余價值，保險公司在全部賠付后，有權處理受損物資，也可將損余物資折價給被保險人，以沖抵部分保險金。如果損失原因屬于第三者責任，保險人賠償后即可行使代位權向第三者追償。來源233網校

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