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《安全生產事故案例分析》課堂筆記-第六講(3)

來源:233網校 2006年9月7日



(三)事故間接原因的分析

《企業職工傷亡事故調查分析規則》(GB/6442—86)中規定屬于下列情況者為間接原因:
(1)技術和設計上有缺陷——工業構件、建筑物、機械設備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗等的設計,施工和材料使用存在問題。
(2)教育培訓不夠,未經培訓,缺乏或不懂安全操作技術知識。
(3)勞動組織不合理。
(4)對現場工作缺乏檢查或指導錯誤。
(5)沒有安全操作規程或不健全。
(6)沒有或不認真實施事故防范措箍;對事故隱患整改不力。
(7)其他。

在線作業:案例分析

某市土產進出口高級煙花廠特大爆炸事故

【事故經過】:

2000年6月30日,某市土產進出口高級煙花廠發生特大爆炸事故,死亡37人,重傷12人,損毀廠房、倉庫、民房10200m2和大量設備、原材料;直接經擠損失:1000萬元。
某市土產進出口高級煙花廠是市土產進出口公司(下稱“土出公司”)1992年創辦的全民所有制企業,證照齊全,產品全部出口。但該廠建成后即租賃給港商經營,至出事前,土出公司一直沒有參與經營管理。
經事故現場勘察、調查詢問及專家組調查、試驗分析后認定;此次事故為包裝二車間裝配工萬某某操作不當所致。事發當時,萬正用氣動釘槍對一枚火箭煙花進行裝配時,連打兩釘都錯位,意外引燃所裝配的火箭煙花。此時工人丁某某(事故中死亡)正領完料路過該處,火箭煙花引燃其手推車上的原料,又引爆了二車間內大量待組裝的火箭煙花半成品和成品;繼而引爆、殉爆廠內其他車間、倉庫內的易燃易爆物品。爆炸總藥量約為7噸“TNT”當量(相當于15噸黑火藥),整個廠區瞬間夷為廢墟。

【事故原因】:

事故的直接原因如下:
(1)裝配工萬某某操作不當。萬在事故前1個多月進廠,事故前3天未經培訓被安排到包裝二車間裝配工序打氣釘。事發時,由于萬將氣釘打錯位置引燃火箭煙花,導致事故。
(2)廠方擅自擴建廠房,改變部分廠房用途。致使工房與火藥庫之間的距離過近,不符合安全標準。埋下了一旦發生爆炸殃及全廠的禍根。
(3)廠內原料和成品、半成品存放量過大。
(4)盲目擴大生產規模,超編制招用大批工人。   
事故間接原因如下:
(1)廠方安全生產管理制度不健全,責任不到位。
(2)土出公司有關領導嚴重失職,租賃后長期放棄對煙花廠生產經營、安全生產的監管。 
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