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深圳市龍崗區葵涌鎮致麗工藝制品廠“11.19”特大火災事故分析

來源:233網校 2006年9月30日
    1993年11月19日13時25分,深圳市龍崗區葵涌鎮致麗工藝制品廠發生特大火災事故,燒死職工84人(女82人,男2人),重傷20人,輕傷25人,燒毀廠房1600平方米以及原材料、設備等,直接經濟損失260多萬元。
    火災發生后,省政府派出副秘書長吳錫源帶領的由省勞動局、公安廳、檢察院、監察廳、總工會、鄉鎮企業局以及深圳市有關領導和部門組成的聯合調查組,并聘請了公安部天津消防研究所高級工程師劉良彬、北京市消防局高級工程師田景章二位專家,對火災事故進行調查。經現場勘查、調查訪問、技術鑒定,歷時12天,已查明火災是因一樓倉庫電線短路打火引燃可燃物質造成的。調查組還查明了事故的責任,并針對存在的問題,同深圳市有關領導和部門一起,研究和提出了改進措施。現將情況報告如下:
    一、事故基本概況
    11月19日13時25分,致麗工藝制品廠廠房一樓東北側倉庫布料堆垛突然起火,火勢順著風向朝廠房東南和西側迅速蔓延。13時40分,鎮消防隊接報后,立即出動消防車2輛,消防隊員及應急分隊民兵21人,五分鐘后到達現場撲救。市消防支隊先后調集12個中隊20部消防車參加滅火。駐葵涌鎮的解放軍也調動200多名官兵,以最快的速度奔赴現場,奮勇滅火救人。深圳市委、市政府領導王眾孚、林祖基、梁達鈞、李容根、王炬、李傳芳等同志以及龍崗區、葵涌鎮的領導也迅速趕赴現場指揮撲救,由于風大火猛,廠房外面無消防栓,消防車要到一公里以外取水,給撲救工作增加了很大困難。經過奮勇撲救,火勢于14時45分得到控制,16時20分被撲滅。
    事故發生后,市委、市政府于當天在現場部署了善后工作,傷員及時送醫院救治,死傷者家屬由龍崗區九個鎮分散接待。港商勞釗泉夫婦也從香港趕來參與善后工作。目前,死者尸體已全部辨認和火化,死者親屬得到熱情接待和經濟賠償,尚在醫院的傷者繼續得到良好的治療和護理。
    二、事故原因及分析
    經事故現場勘查及現場殘留物取樣分析,此次事故是:由于電線短路引燃倉庫的可燃物而蔓延成災;同時,由于可燃物在燃燒時產生有毒氣體,而廠房的疏散通道不暢通,工作場所人員密度大,平時沒有進行消防教育和演練,致使大量職工不能及時從火場撤出,中毒窒息,造成重大傷亡。
    致麗工藝制品廠的廠房是一棟三層鋼筋混凝土建筑物,建筑面積2166平方米。一樓是裁床車間兼倉庫,庫房用木板和鐵柵欄間隔而成,庫內堆放的裱海綿、赭士布等可燃物高達二米,通過庫房頂部并伸出庫房、搭在鐵柵欄上的電線沒有套管絕緣,總電閘的保險絲改用兩根2.5毫米粗的銅絲代替。二樓是手縫和包裝車間,西頭有辦公室,廁所被改作廚房,放有兩瓶液化氣。三樓是車衣車間。該廠實行封閉式管理:兩個樓梯東邊一個用鐵柵欄隔開;與廠房不相通,西邊的樓梯平臺上堆放了雜物;樓下四個大門有兩個被封死,一個被鐵柵欄隔在車間之外,職工上下班只能從西南方向的大門出入,并要通過一條用鐵柵圍成的只有0.8米寬的狹窄通道打卡;全部窗戶安裝了鐵欄刑口鐵絲網;起火初期,火勢不大,部分職工試圖擰開消防栓和使用滅火器撲救,但因不懂操作未能見效。在一樓東南角敞開式的貨物提升機的煙囪效應作用下,火勢迅速蔓延至二樓,波及三樓。一樓的職工全部逃出。正在二樓辦公的廠長黃國光不組織工人疏散,自己打開窗爬繩逃命。二、三樓近三百名職工在無人指揮的情況下慌亂下樓逃生,由于對著樓梯口的西北門被封死,職工下到樓梯口要拐彎通過打卡通道才能從西南門逃出,路窄人多,互相擁擠,濃煙烈火,視野不清,許多職工被毒氣熏倒在樓梯口附近,因而造成重大傷亡。上述情況表明:致麗工藝制品廠違章安裝電器設備,電源開關沒有使用符合規格的保險絲,電線沒有套管絕緣,并在電源線下堆放大量可燃物,致使電線短路時所產生的高溫熔珠噴濺到下方的貨堆上,引燃了海綿、赭士布等可燃物,這是火災的直接原因。
    該廠在車間內設置倉庫,用可燃物休板)做隔墻,致使倉庫內著火后迅速燒向倉庫外,加之廠方沒有對職工進行安全防火教育,職工自救能力差,未能在起火初期將火撲滅,這是火災迅速蔓延擴大的主要原因。
    該廠違反防火規定,封閉廠房樓梯的安全出口,在疏散通道堆放貨物,車間員工密度過大,火災時無法迅速撤離現場,滯留在廠房內的員工吸入有毒氣窒息致死,這是火災中造成重大傷亡的主要原因。
    綜上所述,致麗工藝制品廠于1993年11月19日發生的特大火災,是廠方一連串違章行為所造成的,是一起特5U重大的責任事故。
    三、起火原因分析
    一)、排除了物質自燃起火。經調查訪問,倉庫內沒有存放自燃物品,起火前未發現自燃起火的跡象,現場勘查也沒有自燃起火的痕跡。
    二)、排除了違章吸煙。經查,起火部位沒有人吸煙,起火前倉庫南側的裁剪工未發現異常跡象,現場勘查也沒有發現煙頭起火的陰燃特征。
    三)、排除了人為縱火的因素。經查,倉庫內北部臨街的窗戶用防盜網和木板封死,白天放火作案的可能性排除。采取定人、定位、定時的方法,對全廠職工排除摸底,對102人進行調查核實,重點審查了近期被港方老板開除的兩名職工,均不具備作案的時間和作案的因果關系,現場勘查也沒有發現異常情況及異物、異味,因此,可以排除縱火破壞的因素。
    四)、認定的起火原因是由于倉庫內電線短路打火引燃可燃物造成的。現場勘查所見,起火點位于倉庫內堆放原材料的地方,距東墻3.7米、距北墻5.7米處,此處堆放的赭士布、裱海綿、毛料等自上往下燃燒,呈現上部燒毀炭化,下部殘存形成一個凹坑,火勢以這個凹坑為中心向四周蔓延擴大。在起火點赭士布炭灰中發現并提取了電線短路的熔珠,經送廣東省有色金屬研究院進行金相分析技術鑒定,鑒定結果是“熔珠空洞底部及內壁呈暗紅色,底部較平整,有樹枝晶的結晶紋理。”又經電子探針波譜定量分析結果,也表明“暗紅色為氧化亞銅”“金相顯微組織為鑄造樹枝品”,上述特征屬一次短路,是這起火災的起火源。
    經現場查證,起火點上方有三條電線通過,電線截面10平方毫米,為三臺空壓機的動力線,總電源開關處于合閘狀態,一樓電源開關為石板開關,保險絲為兩根2.5平方毫米銅線,火災中未發現熔斷,開關處于閉合狀態,三條電線通過鐵護欄架設,未加套管保護,在通過三條電線下方鐵護欄上發現三處電擊凹痕。
    綜上所述,這起特大火災的起火原因是由于倉庫內電線短路打火噴濺的熔珠引燃下部堆放的赭士布、海綿等可燃物所致。
    四、事故的具體責任
    一)、致麗工藝制品廠的責任
    致麗工藝制品廠協議書上是葵涌鎮的廠,但實際上是港商獨立經營的企業。港商雇用無證電工,亂接電源線,廠倉混用,庫內易燃物品堆放過高,防火安全通道堵塞,火災時無人組織指揮職工疏散,是造成“11·19”特大火災事故死傷嚴重的直接原因。該廠對事故負有直接責任。
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