第十節嘔血與便血

　　一、嘔血
　　(一)嘔血的概念
　　嘔血為臨床常見的消化道癥狀，是由上消化道疾病(指屈氏韌帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾病)或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液經胃從口腔嘔出。若由鼻腔、口腔、咽喉等部位出血吞咽后再嘔出或呼吸道疾病引起的咯血，不屬嘔血，應當加以區別(嘔血與咯血的鑒別見咯血節)。
　　(二)嘔血的原因
　　1．消化道疾病食管疾病，炎癥、外傷、腫瘤、異物及粘膜糜爛等。胃、十二指腸疾病，胃炎、潰瘍病、腫瘤、胃粘膜脫垂、急性胃粘膜病變。肝臟疾病，重癥肝炎、肝硬化和門脈高壓癥。膽、胰疾病，膽道炎癥、結石、寄生蟲、腫瘤、胰腺癌及總膽管壺腺癌等。
　　2．血液?。“鍦p少性紫癜、白血病、血友病、霍奇金病。
　　3．藥物腎上腺皮質激素、水楊酸制劑、磺胺類藥物、擠凝劑等可分為潰瘍出血的誘發因素，或引起胃粘膜損害導致出血。
　　4．其他流行性出血熱、鉤端螺旋體病、尿毒癥等。
　　(三)嘔血的臨床表現
　　1．嘔血與黑便患者多先惡心，繼之嘔血。嘔血必有黑便，而黑便不一定有嘔血。一般而言，幽門以上出血常兼有嘔血與黑便，而幽門以下出血則多儀有黑便而無嘔血。但如幽門以下出血量多，血液反流入胃，也可引起嘔血。嘔出血液的顏色取決于出血量及其在胃內停留的時間，如出血．在胃內停留時問較短．嘔出的血呈鮮紅色或暗紅色。如出血量較少，而在胃內停留時問較長，由于血紅蛋白受胃酸的作用，轉化為酸化正鐵血紅蛋自，嘔出之血液呈咖啡色。
　　2．失血性休克上消化道出血可致失血性休克，其程度的輕重與出血量的多少、出血速度等有關。常表現為煩躁、頭昏、頭暈、面色蒼白、口渴、心悸、皮膚濕冷、尿量減少、脈搏快弱。嚴重時出現血壓下降。
　　3.發熱大出血后，多數患者在24小時內常出現低熱，一般體溫不超過38．5℃，可持續3~5天?？赡芘c血容量減少、貧血、休克、血紅蛋自分解的吸收等因素導致體溫調節中樞的功。能障礙有關。
　　4.血象急性出血早期(10小時以內)血象無改變，以后組織液滲出，血液被稀釋，才出現紅細胞與血紅蛋白減少。因此，大出血早期不能根據紅細胞數與血紅蛋白量來判斷有無出血及輕重程度。
　　5.氮質血癥上消化道出血后，血紅蛋白的分解產物在腸內被吸收，同時因出血導致周圍循環衰竭而使腎血流量與腎小球濾過率下降，影響腎排泄功能，故在出血數小時后血中尿素氮開始上升，24～48小時可達高峰。如無繼續出血，1～2滅內即可降至正常。
　　(四)嘔血伴隨癥狀
　　1．嘔血伴上腹痛嘔血伴慢性反復發作的上腹痛，并呈周期性、節律性，多為消化性潰瘍；中老年人嘔血伴有慢性上腹痛，無明顯規律性并厭食及消瘦者，應警惕胃癌。
　　2.嘔血伴肝、脾腫大、嘔血伴肝明娃腫大、質硬，表面凹凸不平或有結節，多為肝癌；大量嘔血伴脾腫大，有蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈曲張或腹水，提示肝硬化門靜脈高壓所致食管胃底靜脈曲張破裂出血。
　　3．嘔血伴黃疸見于蘑癥肝炎、肝硬化、乏特壺腹部癌。
　　4．嘔血伴皮膚黏膜出血見于血液病、敗血病以及凝血功能障礙的疾病。
　　5.嘔血出現在休克大面積燒傷，腦血管意外等重癥病變后。大多數為應激性潰瘍。
　　二、便血
　　(一)便血的概念
　　消化道出血，血液由肛門排出稱為便血。便血顏色可呈鮮紅、暗紅或黑色(柏油便)，少量出血不造成糞便顏色改變。須經隱血試驗才能確定者，稱為隱咀便。
　　(二)使血的病因
　　1．上消化道疾病見“嘔血”部分。
　　2.小腸疾病腸結核病、腸傷寒、急性出血性壞死性腸炎、Crohn?。∧c腫瘤、小腸mL管畸形、空腸憩室炎或潰瘍、Meckel憩室炎或潰瘍、腸套疊等。
　　3.結直腸疾病急性細菌性痢疾、阿米巴性痢疾、腸結核、潰瘍性結腸炎、Crohn病、結腸息肉及息肉病、結腸癌、缺血性結腸炎、抗菌藥物相關性腸炎、憩室炎、放射性腸炎、白塞病、直腸孤立性潰瘍、直腸肛門損傷、痔、肛裂、肛瘺等。
　　4.感染出血腸傷寒、副傷寒、鉤端螺旋體病、流行性出血熱、重癥肝炎、敗血癥、血吸蟲病、鉤蟲病等。
　　5.全身性疾病白血病、血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、血友病、遺傳性毛細血管擴張癥、維生索C及K缺乏癥、肝臟疾病等。
　　(三)便斑的臨床表現
　　血便的顏色可望鮮紅色、暗紅色或黑色(柏油樣)。顏色的差異主要與下列因素有關：1．出血的部位；
　　2．出血的量；
　　3．血液在腸腔內停留時間長短。
　　出血部位愈低，出血愈大排出愈快，血便的顏色愈鮮紅。上消道出血多為柏油樣，但出量大腸蠕動快，亦可排出較鮮紅便；下消化道出血往往排出較鮮紅色便，但小腸出血時，如血液在腸內停留時間較長，亦可呈柏油樣便。糞便可呈全血或血．與糞便混合；若血液在糞便表面或排便前后有鮮血滴出或噴出者，提示直腸或肛管疾病出血。阿米巴性痢疾多為暗紅色果醬樣的膿血硬；急性細菌痢疾多為黏液膿性鮮血便；急性出血性壞死性腸炎可排出洗肉水樣糞便，并有腥臭味。
　　(四)便血的伴隨癥狀
　　上消化管出血時出現的便血，其伴隨癥狀與嘔血相同，這里重點講下消化管出血時的伴隨癥狀．
　　1．便血伴腹痛多見于腸套疊、急性出血性壞死性腸炎等。
　　2．便血伴里急后重感見于痢疾、直腸炎、直腸癌等。
　　3．便血伴全身出血傾向可見于急性傳染性疾病及血液疾病。
　　4.便血伴發熱見于急性傳染病、急性出血性壞死性腸炎、局限性腸炎、腸癌等。
　　5.便血伴腹部腫塊可見于小腸惡性淋巴瘤、結腸癌、腸結核、腸套疊等。

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