第三節外科常見休克的類型和處理原則
低血容量性休克(失血性休克、創傷性休克等)和感染性休克是外科常見的兩種休克。
一、失血性休克
失血性休克的治療主要集中在補充血容量和積極處理原發病二個方面：
(一)補充血容量
在失血性休克中，喪失的主要是血液，一般可根據血壓和脈率的變化來統計失血量，很難正確估計。補充血容量時，先快速滴入等滲鹽水或平衡鹽溶液。在45分鐘內輸入1000～2000ml。血壓恢復正常，并能繼續維持時，表明失血量比較小，且已停止出血。若測血球容積>30%，則仍可繼續輸上述溶液，不必輸血。若失血量大或繼續有失血，則應輸入已配好的血液，但仍應補給一部分等滲水或平衡鹽溶液，輸血最好采用新鮮全血。也可采用血漿來代替部分血液。
為了快速補充血容量和觀察心臟對輸液的負荷情況，可進行中心靜脈壓的測定，補液時可根據中心靜脈壓與血壓之間的關系來進行調節。(如下表)
中心靜脈壓與補液的關系
在補充血容量的同時，應盡快止血。一般可先采用暫時性止血的措施，休克初步糾正后，再行徹底止血。若出血量大，一時難以糾正，可邊抗休克，邊手術治療。
二、創傷性休克
創傷性休克多見于一些遭受嚴重損傷的患者，如骨折、撞壓傷、大手術等。血漿或全血喪失至體外，加上損傷部位的出血、水腫和滲出到組織間隙的液體不能參與循環，可使循環血量大減。致使受傷組織逐漸壞死或分解，產生具有血管抵制作用的蛋白分解產物，如組胺、蛋白酶引起微血管擴張和管壁通透性增加，也使有效循環血量進一步減少，組織更加缺血。
雖然兇暴傷性休克還存在受傷組織所引起的病理變化，病情也較失血性休克復雜，但其主要矛盾仍是失血。故處理方法與失血性休克基本相同。
(1)補充血容量
根據受傷情況和休克表現(包括脈率和血壓等)初步估計血容量喪失多少。先從靜脈快速滴注等滲鹽水或平衡鹽溶液，以后再輸全血和血漿。
(2)引糾正酸堿平衡失調
早期主要為代謝性堿中毒又代替了損傷后堿中毒。這種酸中毒的處理可在補液時加入適量的碳酸氫鈉。
(3)手術法
首先應根據損傷的性質和種類，決定是否需要進行手術；其次是選擇手術的時間，如果不需緊急手術，可待休克糾正后進行。如果需要緊急手術，則對手術時間的選擇與糾正休克的關系，可參考失血性休克的治療。
(4)藥物療法
①不用血管收縮劑。有面色蒼白、皮膚濕冷以及淤斑、青紫等周圍循環不良的表現時，可用血管擴張劑。但需補充大量液體，以免血壓發生較大幅度的下降。
②休克能降低患者對感染的抵抗力，對嚴重擠壓傷或多發性損傷，特別是合關胸腹部損傷者，應該在搶救開始時，即應用大量抗生素，預防損傷部位或肺部發生感染。
三、感染性休克
感染性休克常見于膽道感染、絞窄性腸梗阻、大面積燒傷、尿路感染、急性彌漫性腹膜炎、敗血癥等。和其他休克一樣，感染性休克一般先有休克代償期的癥狀，然后出現一系列休克表現。當感染病人的體溫突然上升達39℃～40℃以上或突然下降到36℃以下，或有寒戰，接著出現面色蒼白，輕度煩躁不安，脈搏細速，提示休克將要發生，必須予以重視。
處理原則：感染性休克的病理生理變化比較復雜，血液動力學又有不同類型，故治療比較困難。在休克未糾正前，應著重治療休克，同時治療感染；在休克糾正后，應著重治療感染。
(一)控制感染
感染不控制，休克不能糾正。
1．手術如病情允許，應在經過短期積極抗體克治療后，爭取早手術；如休克不見好轉，則應一邊抗休克，同時抓緊手術。
對嚴重感染病人施行手術控制原發感染病灶，休克也無法糾正。如：膿腫切開引流，胃腸道穿孔修補，壞死腸管切除，大面積壞死組織清除，化膿性膽管炎膽道引流等。
2．應用抗生素
(1)根據感染的細菌，選擇敏感的抗菌藥物；
(2)病原菌不明確時，用廣譜抗生素，聯合應用抗生素；
(3)抗生素用量要大，爭取完全殺滅細菌；
(4)注意藥物對腎功能的損害。
(二)補充血容量
補充血容量應以平衡鹽溶液為主，配合適量的血漿和全血。若能在早期及時補足血容量，休克往往呵以得到改善或控制。由于感染的影響，病人常有心肌損害和腎損害，過多的補液將導致不良后果，而補液不足又難以糾正休克。一般應做中心靜脈壓的測定，來調節輸液量和輸液速度。
(三)糾正酸中毒
在感染性休克中，酸中毒發生較早，而且嚴重。酸中毒能加重微循環功能障礙，不利于血容量的恢復。在補充血容量的同時，從另一條靜脈內滴注5%碳酸氧鈉200mL。
(四)心血管藥物的應用
毒血癥時，心功能受到一定程度的損害，可采用兩地蘭等治療。在補充血容量，糾正酸中毒，甚至已去除病因后休克未見好轉時，應采用血管擴張藥物治療。
(五)皮質類固醇的應用
皮質類固醇有助于感染性休克的治療，已如前述，但劑量宜大，可達正常用量的10～20倍。
