第二節(jié)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)

　　一、病因
　　發(fā)病以前可有以下病癥：
　　1．全身性重癥如休克、敗血癥、燒傷、創(chuàng)傷、壞死性胰腺炎、化膿性膽管炎、DIC脂肪栓塞癥等等。
　　2．肺的損傷如刺激性氣體吸入、誤吸或溺水、肺挫傷、用呼吸機(jī)后(氧中毒)等。
　　3．其他藥物中毒、用體外循環(huán)、大量或多次輸血等。
　　二、診斷
　　(一)誘因
　　在創(chuàng)傷、感染過(guò)程中，出現(xiàn)呼吸窘迫，呼吸頻率>30次/min。
　　(二)血?dú)夥治?
　　動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)對(duì)診斷和病情的判斷有重要意義，初期(Pa02)可降低致8．0kPa(60mmHg)。其正常值為12kPa(90mmHg)。初期動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)因呼吸率加快或呼吸機(jī)過(guò)度換氣可降低，進(jìn)展后期動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>40mmHg，表示病情加重，正常參考值為5．3kPa(40mmHg)。
　　(三)呼吸功能監(jiān)測(cè)
　　包括肺泡—?jiǎng)用}血氧梯度(A一aDO2)、死腔一潮氣量之比(VD/VT)、肺分流率(QS/QT)、吸氣力、有效報(bào)考順應(yīng)性(EDC)、功能性殘氣量(FRC)等。A—aD02、VD/VT、QS/QT在ARDS時(shí)均增加，吸氣力、EDC和FRC均反映通氣的能力，在ARDS時(shí)降低。
　　(四)X線(xiàn)胸片
　　X線(xiàn)胸片呈現(xiàn)雙肺點(diǎn)，片狀陰影。
　　三、治療
　　(一)積極處理原發(fā)疾病
　　如控制感染，膿腫及時(shí)引流，重癥胰腺炎的治療等。
　　(二)維護(hù)循環(huán)
　　1．病人若有低血容量，必須及時(shí)輸液以支持循環(huán)。否則使用CPAP或PEEP等更促使心搏出量減少。
　　2．同時(shí)為防止輸液過(guò)量加重肺間質(zhì)和肺泡水腫，應(yīng)監(jiān)測(cè)尿餐、中心靜脈壓(最好測(cè)肺動(dòng)脈楔壓等)，以輸入晶體液為主，適當(dāng)給予清蛋白或血漿(輸?shù)鞍踪|(zhì)過(guò)多反而有害)，再酌情用利尿劑。
　　3．呼吸機(jī)治療應(yīng)用呼吸機(jī)及氧氣以糾正低氧血癥，改善肺泡換氣功能。
　　(1)初期：面罩持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)，使肺泡復(fù)張，增加換氣面積及吸人氧的濃度。
　　(2)進(jìn)展期：氣管導(dǎo)管行呼氣末正壓通氣(PEEP)和間歇性強(qiáng)制通氣(IMA)。呼吸機(jī)正壓通氣可造成氣胸、心輸出量減少、顱壓增高等并發(fā)癥，應(yīng)注意防治。
　　4．藥物治療
　　(1)抗生素治療感染。
　　(2)ARDS初期可用腎上腺皮質(zhì)激素(地塞米松、氫化可的松等)，減輕炎癥反應(yīng)。
　　(3)小分子右旋糖酐等可改善肺微循環(huán)；肺表面活性物質(zhì)吸入，改善肺泡功能。
　　(4)肝素可減輕肺微循環(huán)內(nèi)微血栓的損害。

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