第二節腸內、外營養途徑的選擇及并發癥的防治
腸內營養和腸外營養是目前臨床常用的兩種方法。應根據病人的具體情況選擇。原則上兩種方法之間應首選腸內營養。在腸外營養時，應首選經外圍靜脈途徑即周圍靜脈營養。當營養需要量較高或短期內需要改善營養時可選腸外營養。當腸內營養不能滿足需要時可用腸外營養補充。
一、腸內營養
(一)腸內營養的選擇
1．腸內營養的適應證為胃腸道功能正常或有部分功能的病人，經腸道的營養物可經腸道，門靜脈吸收，且可維持腸黏膜的屏障減少腸道細菌移位。費用低廉，易于管理。
2．腸內營養可以經口，也可以經鼻胃、鼻腸管及空腸造瘺進行，即管飼，管飼飲食一般由牛奶、豆漿、雞蛋及蔗糖配制。
3．不需消化或稍加消化即可吸收利用的腸內營養劑稱為要素飲食，對胃腸道刺激小、無糞渣，有利腸道休息及清潔。
(二)腸內營養的并發癥及其防治
腸內營養的并發癥相對較小，且多不嚴重。最主要的是腹脹、腹瀉，發生率為3%～5%。與輸入速度、溶液濃度以及溶液滲透壓有關，輸注太快是引起癥狀的主要原因，故應強調緩慢、勻速輸入，為使腸道適應，初期可稀釋成12%濃度，以50ml/h速度輸入，每8～12h后逐次增加濃度及加快速度，約3～4天后達到全量，即24%1OOml/h，一天總液體量約2000ml，室溫較低時應適當加溫。同滲透壓過高所致的癥狀，可酌情給予阿片酊等藥物以減慢腸蠕動。對于年老體弱、昏迷或存在胃潴留的患者，還應防止誤吸。
二、腸外營養
(一)腸外營養的選擇
1．當腸內營養有禁忌或在短期要改善營養狀態時應用在營養液組成方面，復方氨基酸僅作為提供生理性氮源用于機體合成蛋白質及其他生物活性物質，而不能作為供給能量之用，能源主要由葡葡糖和脂肪提供，葡萄糖符合人體生理需要，在體內可釋放能量，并能以糖原的形式貯存于肝臟、肌肉細胞內，但其代謝有賴于胰島素的存在。創傷、感染等應激狀態時體內出現胰島素阻抗，此時經補充外源性胰島素，糖的利用仍較差。
2．脂肪乳劑是脂肪物質的靜脈制劑，可為機體提供能量。
3．必需氨基酸所含熱量高，可經周圍靜脈輸入，有利于機體吸收利用脂溶性維生素，特別是中鏈甘油三酯易于被身體多數組織攝取氧化，不在血液及肝臟蓄積。一般將脂肪乳劑與葡萄糖同用，前者占總能量的40%左右。
(二)腸外營養并發癥及其防治
1．并發癥
(1)插管中可發生氣胸、血胸、水胸、臂叢神經損傷，出血、空氣栓塞、導管扭結或折斷：
(2)長時期的營養中可發生感染、高滲性非酮性昏迷、溶質性利尿和血磷過低等。
2．防治對于第一類，如能熟悉鎖骨下靜脈及其周圍組織的解剖和掌握正確的穿刺技術一般可避免發生；對于第二類，感染的原因主要是插管時無菌操作不嚴，插管處傷口處理欠妥或營養液受污染，故病人突發高熱又無明顯誘因的應首先考慮感染可能，立即更換輸液器和營養液，作培養，數小時后仍發熱應拔管，改經周圍靜脈輸注營養液或經胃腸道營養。對于高滲性非酮性昏迷，是因為輸入大量高濃度葡萄糖引起滲透性利尿，預防發生可先應用濃度較低的葡萄糖液，數天內漸加濃，或同時加用胰島素，5～7日內漸減直至撤除。一旦發生，立即停輸含葡萄糖濃度高的營養液，換等滲或低滲鹽水或5%葡萄糖液和胰島素。并根據中心靜脈壓、電解質和血糖測定結果，調整營養液的組成和輸入速度。
