第二節手術后處理要點和手術后常見并發癥的防治
一、手術后處理要點
(一)臥位
術后應根據麻醉及病人的全身狀況、術式等選擇病人舒適和便于活動的體位。全麻而尚未清醒的病人，應平臥，頭轉向一側，避免口腔分泌物或嘔吐物吸入氣管引起窒息和繼發肺部感染。蛛網膜下腔麻醉病人，應平臥或頭低臥位12小時，以防止因腦脊液外滲致頭痛。全身麻醉清醒后、蛛網膜下腔麻醉12小時后、硬脊膜外腔麻醉、局部麻醉等病人，可根據手術需要安置臥式。
施行顱腦手術后。如無休克或昏迷，可取15～30°頭高腳低斜坡臥位。施行頸、胸手術后，多采用高半坐位臥式，便于呼吸及有效引流。腹部手術后，多取低半坐位或斜坡臥位，以減少腹壁張力。脊柱或臀部下術后，可采用俯臥或仰臥位。腹腔內有污染的病人，如病情許可，盡早改為半坐位或頭高腳低位。肥胖病人，應取側臥位，有利于呼吸和靜脈同流。
(二)活動和起床
手術后病人，(1)原則上應該早期活動。而有休克、心力衰竭、嚴重感染、出血、極度衰弱等情況，以及施行過若干有特殊固定、制動要求的手術病人，則不成該強調早期活動。(2)早期活動有增加肺活量、減少肺部并發癥、改善全身血液循環、促進切¨愈合、減少因下肢靜脈淤血而發生血栓形成的優點。(3)有利于腸道和膀胱功能的恢復，從而減少腹脹和尿潴翩的發生。
(三)飲食和輸液
術后應增加營養，除腹內手術外，其余部位手術宜盡早恢復正常飲食。腹內手術必須待胃腸功能恢復(標志是肛門排氣)，方可少量進流食，逐漸增加食量及次數，依次改為半流、普食。禁食或飲食不足期問，可通過靜脈輸液補充營養。
(四)拆線和切口愈合的記錄
1.皮膚切口愈合后拆除縫線：一般切口多于術后7天拆線、頭、面、頸部手術可于第5天拆線，背部與四肢宜10天后拆線，關節附近或減張縫合處最好14滅后拆線。青少年折線時問可適當提前，高齡、體弱、營養不良者須酌情延遲拆線。
2.手術切口分無菌切口(以I表示，如甲狀腺腺瘤切除)、可能污染切口(以Ⅱ表示，如胃大部切除術)、污染切口(以Ⅲ表示，如腹腔膿腫切開引流術)三類。愈合分級則分甲級愈合(愈合優良)、乙級愈合(愈合有缺陷，切口出現炎性反應但未化膿)、丙級愈合(切酣化膿經開放引流換藥后愈合)。切口愈合根據切口分類與愈合分級綜合記錄，如I/甲愈合表示1類切口甲級愈合。
(五)引流物的處理
引流物一般援于體腔(如胸、腹腔引流物等)和空腔臟器(如胃腸減壓管、導尿管等)。要經常檢查手術中放置的引流物，有無阻塞、扭曲和脫出等情況，換藥時要注意繼續將露在體外的部分加以固定，以防落入體內，并應觀察紀錄引流量和顏色的變化。待引流量減少后，即可拔除。乳膠片引流一般在手術后1～2日拔除。煙卷式引流多用于滲液較多，濃度稠厚者，引流時問較長，大都要在手術后4～7日才能拔除。胃腸減壓管一般在腸道功能恢復、肛門排氣后，即可拔除。
(六)各種不適的處理
1.疼痛
疼痛較重影響睡眠者可給地西泮及一般鎮痛藥；難忍無禁總可用嘜啶50mg肌注。如術后3日后仍難忍應查明原因并作處理。
2.腹脹
腹內手術多見，較輕能自行緩解；嚴重者應查明原因，酌情處理，局部熱敷，針刺足三里、內關、中脘，插胃管或高位肛管減壓。
3.惡心、嘔吐
多為麻醉藥物反應，可自行緩解，部分可肌注滅吐靈、阿托品等。少數患者更趨嚴重，查明原因后處理。
4.呃逆
暫時性的不必特殊處理；頑固性的需查明有無膈下感染，如無可壓眶，或胃腸減壓，肌注地西泮、苯巴雙妥鈉、阿托晶等。
5.尿潴留
要見于肛門手術或全麻、腰麻后，或為反射性括約肌痙攣，可于坐、立位排尿，給止痛劑，下腹熱敷，針刺關元與中極及導尿。
6.發熱
最常見，術后創傷反應體溫較正常升高1℃左右，2～3日復原，屬正常手術熱。凡老人術后體溫升高1℃以上或一般患者術后3日仍發熱，就有并發感染可能，應及時查因治療。
二、手術后常見并發癥的防治
手術后并發癥可分兩類，一類是各種手術后都可能發生的并發癥；另一類是某些特定手術后的特殊并發癥，如胃手術后的傾倒綜合征。
(一)術后出血
術后出粗可以發生在手術切口、空腔臟器及體腔內。覆蓋切口的敷料被血滲濕時，就應疑及手術切口出血。術后早期出現失血性休克的各種臨床表現：病人煩躁，無高熱、心臟疾患等原因的心率持續增快，往往先于血壓下降之前出現；中心靜脈壓低于0.49kPa.(5cmH2O)；每小時尿量少于25ml；在輸給足夠的血液和液體后，休克征象和檢測指標均無好轉，或繼續加重，或一度好轉后義惡化者，都提示有術后出血。
防治：手術時務必嚴格止血；結扎務必規范牢靠；切口關閉前務必檢查手術野有無出血點，都是預防術后出血的要點。一旦確診為術后出血，都須再次手術止血。
(二)切口感染
切口感染是指清潔切口和可能污染切口并發感染。原因除了細菌侵入外，還與局部存在血腫、異物、血供不良和全身抵抗力下降等有關。
臨床表現和診斷：術后3～4日，切口疼痛加重，或減輕后又加重，并伴有發熱、脈率加速，白細胞計數增高，即提示切口可能感染。體檢時，可發現切口局部存在紅、腫、熱、壓痛，呵有波動感或有膿液從傷口滲出等。.有疑問時，可以作局部穿刺或拆除部分縫線后用血管鉗撐開進行觀察。
預防和治療：預防應強調
1.嚴格遵守無菌技術；
2.注意手術操作應輕柔精細，嚴格止血，避免切口滲血、血腫；
3.加強手術前后處理，增進機體抗感染能力。如已有早期炎癥表現，應使用有效抗生素和進行局部理療等，避免膿腫形成。已形成膿腫者，應及時切開引流，待創面清潔后，再考慮二期縫合。
(三)切口裂開
病人一次腹部突然用力時，自覺切口疼痛和突然松并，腸或網膜脫出，大量淡紅色液體自切口流出。
防治：
1.在依層縫合腹壁切口的基礎上，加用全層腹壁減張縫線；
2.應在良好麻醉、腹壁松馳條件下縫合切口，避免強行縫合造成腹膜等組織撕裂；3.及時處理腹脹；
4.病人咳嗽時，最好平臥，以減輕咳嗽時橫膈突然大幅度下降，驟然增加的腹內壓力；5.適當的腹部加壓包扎，也有一定的預防作用；
6.切口完全破裂時，要立刻用無菌敷料覆蓋切口，送手術室，在良好的麻醉條件下重予縫合，同時加用減張縫線。
(四)肺不張
胸部叩診時，常在肺底部可以發現濁音或實音區，聽診時有局限性濕性啰音，呼吸音減弱、消失或為管性呼吸音。血氣分析中氧分壓下降和二氧化碳分壓升高，胸部X線檢查，出現典型的肺不張征象，就可確定診斷。
防治：
1.術前鍛煉深呼吸。
2.術后避免限制呼吸的固定或綁扎。
3.減少肺泡和支氣管內韻分泌液。
4.鼓勵咳痰，利用體位或藥物以利排出支氣管內分泌物。
5.防止術后嘔吐物或口腔分泌物誤吸。
6.術后并發肺不張，要鼓勵病人深呼氣，幫助病人多翻身，解除支氣管阻塞，使不張的肺重新膨脹。
(五)尿路感染
尿潴留是手術后并發尿路感染的基本原因，感染多先發生在膀胱，上行感染可引起腎盂炎和腎盂腎炎。
1.檢查和診斷
急性膀胱炎的主要表現為尿頻、尿急、尿痛，有時尚有排尿困難。一般都無全身癥狀，尿檢查有較多的紅細胞和膿細胞。急性腎盂腎炎多見于女病人，主要表現為全身發冷發熱，腎區疼痛，白細胞計數增高，除尿檢查有紅細胞外，嚴格無菌采集的中段尿作鏡檢時，可以發現有大量白細胞和細菌；培養不僅可以明確菌種，大多數是革蘭染色陰性的腸源性細菌，而且可以選擇有效抗生索。
2.預防和治療
防止和及時處理尿潴留，是預防膀胱炎的根本措施。尿潴留的處理原則，是在膀胱過度膨脹前設法排尿。尿路感染的治療，主要是應用有效抗生素，維持充分的尿量，以及保持排尿通暢。如尿潴留量超過500ml時，應放置導尿管作持續引流。安囂導尿管和沖洗膀胱時，應嚴格掌握無菌技術。
